深化医疗保障与卫生服务管理体制改革的思考

王延中，单大圣，丁 怡

(1．中国社会科学院劳动与社会保障研究中心，北京100732;2．教育部教育发展研究中心，北京100816;3．中国人民大学 劳动人事学院，北京100872)

深化医疗保障与卫生服务管理体制改革的思考

王延中1，单大圣2，丁 怡3

(1．中国社会科学院劳动与社会保障研究中心，北京100732;2．教育部教育发展研究中心，北京100816;3．中国人民大学 劳动人事学院，北京100872)

由于历史的原因，中国在全民医疗保障制度建设过程中，形成了比较分散的卫生服务与医疗保障管理体制。随着人口流动加剧、城乡统筹和新一轮医药卫生体制改革全面深化，这一管理体制逐步难以持续，成为一个政策难点，也是一个难度很大的理论问题。卫生服务体系与医疗保障体系之间存在既相互合作，又相互矛盾的复杂关系，但从国际发展趋势来看，卫生服务与医疗保障的管理体制总体趋向是走向统一，分割管理需要协调和整合。在医改攻坚之年，需要及时评估医改进展并对医保与卫生管理体制进行前瞻性制度设计。因此，应进一步转变政府职能，尽快统一经办机构，加快各项医保制度整合，将医保从社会保险体系中分离出来，整合卫生服务与医疗保障管理职能组建健康大部制。

医疗保障;卫生服务管理体制;医药卫生体制改革;医疗保险

20世纪90年代末期，针对当时城镇职工社会保险尤其是养老保险制度条块分割、九龙治水的过度分散管理局面，国家决定建立统一的社会保险管理机构，由新组建的劳动和社会保障部(现人力资源和社会保障部，简称“人社部”)统一管理养老、医疗、失业、工伤、生育五种社会保险制度，原来由各个部门分别管理的各类社会保险全部划归劳动和社会保障部业务范围，卫生部管理的职工基本医疗保险也转移到劳动和社会保障部。进入21世纪之后，随着城乡居民医疗保障制度和医疗救助制度的建立，医疗保障的管理问题再度出现了分散化的特征：职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人社部主管，新型农村合作医疗(新农合)由卫生部主管，医疗救助制度由民政部主管。由于医疗救助制度覆盖范围比较窄，资金完全来自财政拨款，不涉及资金筹集问题，管理问题相对比较简单。新农合覆盖人群广(90%以上的农业户籍人口和相当数量的非农业户籍人口)，总数超过8亿多，已经成为世界上覆盖人群最大的医疗保障制度。与此同时，自2007年开始试点的城镇居民基本医疗保险制度覆盖面也日益扩大，由于其制度模式与新农合基本相同，这就使城镇居民基本医疗保险与新农合的制度整合问题凸显出来。随着人口流动的加剧、城乡统筹发展的深化和2009年开始的新一轮医药卫生体制改革进入到攻坚阶段，这个问题更加突出。

理论界和实际工作部门关于这个问题的看法也有很大差异。一种观点主张城镇居民基本医疗保险与新农合的管理体制应该尽快并轨，由人社部管理，实现城乡居民医疗保险制度的统筹管理，并最终实现三种医疗保险制度的统一管理。另一种观点认为应该维持目前管理体制的现状，随着城市化进程的推进，可以根据城乡人口比重决定由哪一种保险制度来整合管理，比如城镇居民人口占主导的地区由城镇居民基本医疗保险制度整合新农合，整合后的城乡居民医疗保险由人社部管理，如果一个统筹地区仍以农业户籍人口占大多数，应由新农合整合城镇居民基本医疗保险，由卫生部主管这些地区的城乡居民医疗保险。还有一种意见认为，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合的基金管理机构可以统一，或者由人社部统一管理，或者由卫生部统一管理，但应明确卫生部门对医保基金使用和支付方式等方面的决策权或话语权。也就是说，如果统一由人社部统一管理，需要明确卫生部门在医疗保障决策方面的参与权;如果由卫生部统一管理，则实现卫生服务管理与医疗保障管理体制的统一。上述不同观点的分歧，在中国目前阶段集中在到底应由人社部还是由卫生部来管理医疗保障经办事务问题上。从人社部方面说，当然希望统一管理社会保险事务和医疗保障事务，但由于新农合开始试点之初主动放弃了管理权而有点底气不足;卫生部由于新农合在从试点到普及过程中做了大量工作而不愿意放弃管理权，并且希望进一步把部分城镇居民基本医疗保险纳入新农合管理体系;如果可能，则全面接管城乡居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险，实现医疗服务与医疗保障的统一管理。

在这种背景下，研究医疗保障与卫生服务管理体制的改革问题，既是一个敏感棘手的现实问题，也是一个难度很大的理论问题。理论问题需要学界尽可能说清现象背后的道理和不同选择的利弊得失;现实问题需要各个部门协商、交流、沟通，由国家统一决策和布置。本文主要针对上述问题的理论层面谈几点意见。

一、医疗保障制度的管理体制要不要“合”?

医疗保障制度尽管类型多种多样，但从一个国家的政府主管部门来看，一般都是由一个部门管理主要的医疗保障事务。中国由于专门的社会保障部门成立较晚，而且面临着发展医疗保障体系和深化医药卫生体制改革的双重任务，导致两个政府部门主管不同类型的医疗保障制度。这种情况肯定难以长期持续下去，主要有以下几个方面的原因。

1．医疗保障管理体制面临快速城市化和人口频繁流动的挑战。目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别从制度上覆盖了城镇从业人口、城镇非从业人口、农村居民和城乡困难人群，全民基本医疗保障制度框架初步建立。但这种制度模式主要是根据人员身份特别是城乡户籍身份设计的，在快速城市化和人口频繁流动的冲击下，由于参保人员的城乡、区域、户籍界限逐渐淡化，各种问题开始暴露。目前的城镇居民基本医疗保险制度中，有9%的参保人员为农村户口，属于重复参保。多个地方的典型调查均发现了重复参保的现象，且规模不小［1］。参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，基本医疗保险关系跨制度、跨地区转移接续困难，异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇［2］27。

2．医疗保障部门协调急需加强。由于当前医疗保障决策以部门决策为主，医疗保障各个项目又按照服务对象由不同的主管部门管理，各个部门往往从自身业务出发根据各自管理的项目和对象研究制定相应的医疗保障政策，不同保障项目的保障标准和待遇水平各不相同，造成政出多门，也容易造成不同医疗保障范畴的社会成员在享受医保的条件和待遇水平上的差异，难以适应参保人员身份转换、异地就医以及未来医疗保障制度走向统一的需要，也引发了一些矛盾。比如，劳动保障行政部门、卫生行政部门、食品药品监督行政部门均出台了各自的医疗服务标准和用药标准，且存在很大差异。更为严重的是，目前医疗保障基金统筹层次基本上还是在县市级，各个统筹单位均可以出台相关政策规定，造成决策分散，各地医保政策标准差别很大，从而引发了很多问题。

3．医疗保障多头管理和经办造成重复建设和资源浪费。由于医疗保障经办机构对医疗保障行政部门存在着实质上的隶属关系，医疗保障多部门管理必然表现为多头经办，引发了比较尖锐的矛盾。由于部门分割管理导致的信息不通和争夺参保资源的因素，城乡居民特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。每项制度都要建立自己的经办机构和经办队伍，都要建设自己的信息网络系统，不仅导致重复建设，而且由于数据信息标准不一致，对将来基本医疗保障制度走向统一构成了巨大的障碍。由于不同险种、部门的定点医院、医保目录不一，医院不得不同时设立不同的医保专用窗口，造成重复浪费，也给参保人员带来不便。

4．医疗保障体系对医疗机构的监督、制约、引导机制尚待破题。中国通过医药卫生体制改革逐步确立了由医疗保障购买医疗服务的医疗卫生模式，意图是通过医疗保障在行政管理、风险管理以及购买力等方面的规模效应，形成医疗保障对医疗机构的监督、制约、引导的外部制衡机制，约束和规范医疗服务行为，促进医疗机构改革。现实的情况是，尽管医疗保险机构向医疗机构购买服务的模式具有一定合理性，也取得了初步成效，但医疗保障管理体制及运行机制尚未对不规范的医疗服务和不合理的医疗费用增长产生根本性的抑制作用。在医疗保障体系逐步建立健全的背景下，发挥医疗保障对医疗服务的监督和制约作用还有大量的工作要做。

5．公立医院改革全面启动，需要医疗保障制度的配套改革。2010年2月启动以来的公立医院改革已经进入实质性操作阶段，目前各试点城市积极推动政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，建立法人治理结构和完善补偿机制等改革，在公立医院规划布局、管理体制、补偿运行机制、支付制度、内部管理、改善服务、支持基层等方面进行积极探索。由于公立医院改革涉及面很广，不可能单兵突进，必须在医药卫生体制框架下整体设计、统筹推进。目前有利的是，医改其他四项改革进展顺利，特别是全民医保的逐步实现，不仅为公立医院发展提供了稳定的资金来源，也改变了公立医院的补偿结构，通过调整医疗保障对公立医院补偿机制规范公立医院行为已经成为公立医院改革的重要抓手。但是，如何在体制上实现上述改革要求，尚需艰苦探索。

二、医疗卫生服务与医疗保障制度关系的再认识

在建立现代医疗保障制度的国家，医疗卫生服务与医疗保障的关系十分密切。因为医疗保障制度意味着一定程度的“第三方付费”。这就把患者与医疗服务机构费用承担方面的“双边”关系，转化为患者、医疗服务提供者和医疗保险基金的“三方六边”关系。市场经济条件下无处不在的道德风险使“三方六边”关系变得日益复杂。因为三者之间的短期目标并不完全一致，患者在个人费用负担减少的情况下希望得到最好的医药卫生服务，医保基金管理方希望维持基金的可持续性甚至尽可能多的结余，卫生服务提供方希望得到更多的费用补偿和发展空间。协调“三方六边”关系是世界性难题，我们国家在建立医疗保障制度过程中也出现了不少问题。

抛开患者的问题不说，就医疗卫生服务提供方和医疗保障基金管理方的关系来看，两者之间利益总体上、宏观上是一致的：一个是为服务系统筹集资金;一个是通过用好这些资金缓解甚至解决人民群众的“看病难、看病贵”问题，以实现公平保障、可持续保障的发展理念。如果基金立足于追求自身的可持续性问题，对医疗服务机构来说意味着短期利益的损失。因为医院等医疗服务机构越为基金平衡考虑，自己通过提供过度医疗服务获得的利润越低。反过来，医院等医疗服务机构若主要考虑自身利益的最大化，又可能侵害患者利益、影响医疗保障基金的平衡和可持续性。如果这两个系统由一个主管部门协调，可能使其利益分歧转化为一个部门内部的组织协调关系，在一定程度上减缓双方对立导致的各种问题。相反，如果上述两项任务分属于不同部门，就会使两者之间的矛盾分歧公开化，甚至导致人民群众对政府不同业务主管部门的各自立场和做法无所适从，成为激化矛盾的一个因素，难以作出科学理性的选择，导致资源配置效率的损失。目前，中国三项医疗保障制度与卫生服务系统之间的矛盾依然比较突出。形成这种局面的因素固然是多方面的，但是其后果与弊端不容忽视。同时，这也不符合两大系统需要协调发展的国际趋势。

医疗保障制度分割管理现状的形成是有其历史根源的。中国基本医疗保障体系是在城乡二元结构和计划经济体制基础上逐步建立和完善的，在不同历史时期建立起来的医疗保障制度优先解决制度安排上的缺失问题，一般从城镇向农村、从一县一市的试点逐步推进，不可避免地带来制度分设、管理分离、资源分散、待遇分层的局限性，①最典型的是2003年开始试点的新型农村合作医疗，起初决定由劳动保障部门管理，但由于各种原因，最终由卫生部门管理，带有很大的随机性。诸如地区间的政策差别，转移难、调剂难、攀比多的矛盾由此产生。国务院各相关部门注意到了这些问题，采取了一些改进措施，如在参保管理上逐步放开城乡限制、对城乡居民医保执行相同的政府补助政策、逐步缩小三项基本医疗保险制度的待遇差距、加强政策制定和管理服务城乡衔接、统筹城镇居民医保和新农合制度或加强衔接、统一城乡医疗救助制度等等。这些措施一定程度上解决了部分问题，但是在城乡基本医疗保险分属不同部门管理的体制下，医疗保障制度分割的弊端很难根除。

在市场经济条件下，卫生服务系统与医疗保障体系之间的运行机理存在内在矛盾。一般认为，建立在风险理论和大数法则基础上的医疗保障制度能够形成稳定的资金筹集机制、费用分担机制和第三方付费的医疗服务制约机制。但是，上述机制的形成受制于两方面因素的制约。一是与参保者形成委托代理关系的公办医疗保障经办机构缺乏足够的激励，代表参保者向医疗机构购买最优质的医疗服务。他们要么不负责任地任由医疗费用无节制地上涨，要么为了管理简便，牺牲参保者利益维持基金收支平衡。即使正确履行职责，也主要关注基金平衡和医疗费用控制，而没有重视为尽可能多的人提供制度化的基本医疗服务［3］，偏离了医药卫生体制改革的正确方向。事实上，迄今为止还没有一种医疗保障组织及管理体制能够形成向医疗机构购买医疗服务的有效机制。二是由于医疗保障涉及雇主、雇员、医疗机构、药品供应机构、医疗保险机构和政府职能部门等多个利益主体的博弈和筹资、日常管理、支付等多个环节的衔接，其中支付环节几乎涵盖了对所有疾病的管理，是一项极其复杂的制度安排，医疗保障经办机构设计的各种结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理。总的来看，医疗保障管理体制及运行机制尚未对不规范的医疗服务和不合理的医疗费用增长产生根本性的抑制作用。

国际卫生服务与医疗保障的管理体制总体趋向是走向统一，分割管理需要协调和整合。①参见王延中《卫生服务与医疗保障管理体制的国际趋势及启示》，载《中国卫生政策研究》2010年第4期，第18-19页;卫生部课题组《国际医疗保障管理体制》，内部研究报告。世界上各种医疗保障模式和管理体制各有千秋，没有绝对的优劣和高下之分，关键在于是否适合本国国情［4］。各国的体制也不是一成不变的，近年来国际上为妥善处理卫生服务与医疗保障的关系，有一些新的趋势。(1)多数国家统一管理医疗保障和卫生服务。从经合组织成员国的卫生与医疗保障管理体制看，主要有三种模式：一是由卫生行政部门统一管理医疗保障和医疗服务，实行这种模式的经合组织国家占多数。比如英国、意大利、澳大利亚等实行国民卫生服务体系的国家和大多数实行社会医疗保险制度的国家，如德国、法国等。二是通过医疗保障管理部门自办医疗机构的方式对医疗保障和医疗服务进行统筹管理，实行这种模式的经合组织国家有土耳其、希腊和墨西哥等。三是由不同部门分别管理医疗保障制度和医疗卫生服务，实行这种模式的经合组织国家有比利时、匈牙利、卢森堡等。还有一些发展中国家也实行统一管理的模式。(2)组建大部制对医疗保障和卫生服务进行管理。目前，多数国家对卫生、社会保障、就业甚至社会福利统一管理，形成“大部制”，具体分以下四种类型：一是卫生大部制，以卫生为主监管卫生服务与医疗保障，如美国的卫生和人类服务部;二是社会保障(社会福利)大部制，以社会保障为主监管医疗保障与服务提供，如葡萄牙的劳动与社会团结部;三是并列大部制(统一机构)，双方或多方共同监管卫生服务与医疗保障，多数国家属于此类，如意大利劳动、卫生与社会政策部;四是存在分立的部门管理体制，如德国和中国等。卫生行政管理职能与社会保障制度管理职能出现了整合趋势。近年来，一些国家开始组建卫生与社会保障部等类似部门，整合卫生行政管理职能与社会保障制度管理职能。

医疗保障制度管理理念和功能是逐渐变化的。医疗保障制度管理理念从单纯的“第三方付费”向“管理型医疗”过渡，使得医疗保障制度从单纯的费用补偿逐渐过渡到公平的费用补偿、质量提高和费用控制三者兼顾。一些国家也开始用“管理型医疗”的理念来改革本国的医疗保障制度管理，其典型表现为突出卫生行政部门在医疗保障制度管理中的作用，改变以往单纯强调费用控制的管理理念，同时通过医疗保障和医疗服务的统筹管理，提高了医疗服务的质量、加强了费用的控制。

上述现象说明，卫生服务体系与医疗保障体系之间的关系是不断变化的。为了满足不同时期卫生发展和满足人民群众不断提高的医疗服务需求，国家的角色不仅仅在于增加各类资源的投入，还必须改革不适应形势发展需要的管理体制和运行机制。中国新一轮医改的五项重点任务，虽然没有提出上述问题，但统筹城乡经济社会发展的客观需要，对如何设计新的管理体制机制也提出了现实要求。

三、中国医疗保障与医疗卫生体制发展的趋势和走向

医药卫生体制改革是一项长期而艰巨的历史任务，未来一个时期，医疗保障与医疗卫生体制发展有以下一些趋势。

1．医疗保障覆盖全体国民，实现人人享有医疗保障。中国政府把人人享有社会保障作为全面建设小康社会的一项重要奋斗目标，这是一个十分重要的承诺，也是进一步重申过去的承诺，是从中国现实国情出发的，并不是过高的目标，没有超出现阶段国家财政与医疗系统的承受能力。在实现人人享有社会保障目标过程中需遵循分步实施的原则，先解决制度从无到有的问题，循序解决覆盖面从小到大、待遇水平从低到高的问题，既量力而行，又积极作为。在医疗保障领域，制度缺失问题已经基本解决，特别是《社会保险法》出台为人人享有社会保障提供了法制保障。扩面取得显著进展。2010年，城镇职工医保和城镇居民医保参保人数达到4．29亿人，全国参加新型农村合作医疗的人口达到8．36亿，基本医疗保障制度覆盖了近12．6亿人，未参保的主要是关闭破产企业退休人员、困难企业职工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工等特殊群体，这些人群的参保问题正在积极解决。根据《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》部署，2011年城乡三项基本医疗保险参保率均要提高到90%以上，“十二五”规划提出“十二五”末期参保率还要在“十一五”基础上提高3个百分点。医疗保障制度覆盖全民虽然只是人人享有社会保障的第一步，但确实是关键的一步，意味着中国在人人享有社会保障的道路上迈出了坚实的步伐。

2．医疗保障制度更加具有多元性和综合性。国际经验表明，社会保障单一制度难以覆盖全体人群，各国社会保障体系大都以某种模式为主，兼容其他模式，注重发挥社会各方面的积极作用，基本取向是通过多层次、多支柱的混合模式实现社会保障的全面覆盖。中国国情决定了中国社会保障体系架构中需要有普惠式的制度安排，但又不能将普惠制作为主体制度，而应当把缴费型的社会保险作为核心制度，同时需要为贫困人口提供兜底的救助制度，为人民群众的更高需求提供多样化、差异化服务。经过多年的制度建设，以社会救助、社会保险、社会福利、补充保障为主体的多层次的医疗保障制度框架逐步确立。在医疗保障制度的底端，是政府向全民提供的均等化的基本公共卫生服务，具有明显的社会福利特征;城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，具有社会保险的特征，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业居民和农村居民;城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助;对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足［2］25。其中三项基本医疗保险制度是中国医疗保障体系的主体制度，缴费型的职工医保和政府补助、个人缴费的居民医保(含城镇居民医保和新农合)具有向以家庭为基本单位的医保制度过渡的趋势。

3．各项医疗保障制度逐步衔接、缩小差别并最终融合。中国社会保障体系的基本取向是尽可能促进制度的总体性和统一性，努力缩小差别。目前，中国医疗保障四大主体制度均是针对特定群体设立的，满足了社会各类人群的医疗保障需求，大体上适应了中国基本国情和经济社会发展的阶段性特征。但也应当看到，这一制度设计并非最终模式，还处在变化和调整之中。随着工业化、信息化、城镇化、市场化、全球化进程的加快，人员身份的快速变化，要求按照统筹考虑、整体设计的理念，加强不同地区、不同种类医疗保障制度的沟通、协调与衔接，确保医疗保障制度不成为劳动力与人口流动性的制约。受不同保障制度的保障水平差异、个人(家庭)支付能力的差异、就业方式和劳动关系差异、地方财政承受能力的地区差异、卫生资源分布不平衡等因素的制约，现阶段将城乡所有的医疗保障制度统一起来的条件还不成熟，但目前将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并或衔接起来是可以实现的。在同一统筹区域内，新农合与城镇居民医保的缴费方式、资金来源、筹资水平、保障水平相当，两者覆盖对象的就业特点、收入方式相近，合并或衔接的难度不大。从大数法则出发，将新农合与城镇居民医保合并能够更大范围地提高基金抵御风险的能力，合并还能够整合现有管理资源，降低行政成本，并有利于实现医疗保障的城乡统筹。至于居民医疗保险与职工基本医疗保险的衔接问题，要等条件成熟之后再推行。

4．医疗保障体系与卫生服务体系更加协调。中国在医改过程中逐步确立了公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的医药卫生体制框架。之所以进行这种划分，并不是对完整的医药卫生体制内容的割裂，而是为了在现行的行政体制框架内明确相关部门的职能，集中各个部门的力量共同推动医改。在进一步的改革和发展过程中，恰恰需要加强四大体系特别是医疗服务体系、医疗保障体系之间的协调与配合。从国家医改方案提出的“提高全民健康水平”总体目标出发，目前医疗保障制度的内涵将适度扩展，逐步从现在的疾病保障发展为健康保障。健康保障具有以下特征：健康保障至少涵盖了医疗保障、医疗服务、公共卫生等方面的内容，范围更广;健康保障除了重视疾病治疗外，更加关注预防、保健、护理和康复;健康保障的服务对象不仅仅是病人，还有大量的健康人群和亚健康人群，甚至是全体居民;健康保障更加关注基层卫生服务体系建设和基本医疗保障制度建设，以提高卫生服务和费用保障的公平与效率［5］。为实现上述转变，必须在体制上更加注重统筹医疗保障体系与公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系管理，建立健康保障大部门体制。对中国来说，这种体制的好处是：有利于统筹医疗服务供给和需求管理;有利于实现满足医疗服务需求和控制医疗费用的平衡;能够从促进并改善国民健康全局出发推动各项事业发展;有利于形成集中决策、统一负责的机制。

四、深化卫生服务与医疗保障体制改革的政策建议

在医药卫生体制改革的攻坚之年，需要及时评估改革进展并进行前瞻性制度设计。为此，本文试提出如下政策建议。

1．做好三年医药卫生体制改革的评估工作，谋划2011年以后医改战略思路的设计。在三年医改即将完成之际，需要及时开展对医改实施情况的全面评估，评判医改重点改革任务的落实完成情况、取得的成效和存在的问题，总结有益经验进行推广，找出执行中的不足予以改进，为进一步完善相关政策和制度设计提供依据。目前，国务院医改办正对各省(市、区)实施《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》的进展情况和实施效果进行中期评估，并研究提出“十二五”期间医改实施方案编制思路。为聚焦医改中的重点难点问题，建议在全面评估基础上开展卫生与医疗保障管理体制方面的专题研究，为取得政策突破和体制创新提供政策建议。

2．探索医疗保障制度整合的具体实现形式。目前在一个统筹地区内，新农合、城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险的制度衔接问题，尤其是新农合和城镇居民医保的衔接问题已经现实地摆在我们面前，应允许各地进行不同模式的实践探索。中国有些地区已经将新农合与城镇居民医保合并，在一些发达地区，也有将三项制度合并起来运行的;还有一些地方将新农合与城镇居民医保合并后，没有规定一个统一的制度模式，而是适应不同层次的需求，设计了不同缴费水平和补偿水平的模式供城乡居民选择，这种模式维护了制度的统一，又兼顾了不同的需求，应该代表着基本医疗保险制度的发展方向。要循序渐进逐步提高医疗保障基金的统筹层次，可以考虑先将经济联系较为紧密的市辖区先统筹起来，随着城乡经济社会一体化体制机制的建立健全，统筹的范围再逐渐扩大，逐步实现地级统筹，鼓励地方探索省级统筹。

3．继续扩大医疗保障覆盖面，将医保从社会保险体系中分离出来。继续加快推进基本医疗保障制度建设，巩固扩大基本医疗保障覆盖面，提高基本医疗保障水平。鉴于医疗保障已经形成包括救助、保险、福利在内的综合保障体系，具有一定的独立性，不宜混同在整个社会保险制度中。早在1970年世界卫生组织和国际劳工组织曾共同建议应将医疗保险制度纳入国家医疗制度的框架中。医疗保障制度相比其他社会保险项目，具有很强的特殊性。医疗保障的单兵推进必然带来了与医疗卫生体系的其他部门的不适应，也就提出了统筹各个方面改革的问题。随着医药卫生体制改革逐步向纵深推进，医疗保障制度更多的应在医药卫生体制改革的框架下规划和完善。

4．建立统一的医疗保障经办机构。加快推进基本医疗保障城乡统筹，稳步推进经办管理资源整合，由一个部门统一具体负责辖区内用人单位和居民的参保缴费、定点医疗机构和药店的巡查稽查。建立城乡统一的医保信息系统，实现信息共享，避免重复参保。从目前的情况看，先期以社保部门所属医保经办机构为基础整合各类医保经办机构比较稳妥些，也具有可操作性，在决策层和社会舆论中遇到的阻力较小。从实践上看，近年来一些地方在统筹城乡医疗保障体系建设，特别是新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并或衔接过程中探索实行了机构的归并，各地将新农合划归社保部门经办是一种主流的趋势。鉴于城镇职工医疗保险经办机构功能完备、操作规范、体系相对完善，建议以城镇职工基本医疗保险的管理标准为标杆，①参见郑功成《中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案》，人民出版社2008年版，第209页;杨燕绥《医保经办能力面临“大考”》，载《中国劳动保障报》2009年4月17日。由社保部门先行统一经办各类医疗保障事务，各主管部门对不同医疗保障制度的管理职能和权限在现阶段可暂时维持不变。医疗保障经办机构可逐步承担工伤保险、生育保险经办职能，从而改变社会保障领域杂乱无序、五花八门的经办格局，基本形成以养老保险经办机构和医疗保障经办机构为主干的社会保障经办服务网络。

5．转变政府管理卫生服务与医疗保障职能。要集中解决卫生服务管理(主要是对公立医院的管理)和医疗保障管理(主要是对医疗保障经办机构的管理)中管办不分、政事不分等问题。进一步转变政府职能，落实公立医院独立法人地位，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能。基本医疗保险要实现政事分开，实行中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理的体制。在政事分开的原则下，医疗保障经办机构是在行政部门主管下的、与主管部门相对独立的、具有公共事业单位性质的机构，主管部门只管方针政策和监督检查［6］。医疗保障经办机构与其他社会保障项目的经办机构保持一定的独立性，可参照一些地方的做法，成立独立的医疗保险局，建立独立的医疗保障管理信息系统。医疗保险局的基本职能包括：医保基金的日常管理和支付管理，确定定点医疗机构与定点药店并签订服务合同、控制医药方行为等等。医保经办机构作为受托管理医保基金的机构，有必要向参保者和社会公众报告基金管理情况。

6．整合卫生服务与医疗保障管理职能，组建大的健康部。应在适当的时候将医疗保障行政管理职能从社保部门中分离出来，与医疗卫生行业管理职能合并，由一个部门(健康部)集中行使。健康部的职能可以包括全国公共卫生服务的财政筹资、组织和提供、医疗服务市场的监管、药品和医疗器械—耗材市场的监管、医疗服务的筹资(三险一助)与付费制度(包括医药价格)的监管，以及国有医疗卫生资产管理［7］。当然，考虑到将所有与卫生与医保有关的职能划归到一个部门的难度较大，可考虑先成立由卫生、社保、财政、发改委、税务等有关部门组成的领导协调机制。目前，国家医药卫生体制改革正在深入推进，在国家和省一级均成立了由多个部门组成的医改领导小组，尽管该小组只是一种阶段性工作机制，但由于医药卫生体制改革本身是一项长期而艰巨的工作，医改领导小组应该具有一定的稳定性。建议在适当的时候，将国家和省的医改领导小组机制常规化，将其职能改造为负责统筹协调本行政区与健康相关的各类事务。上述领导小组机制在适当的时候，应将卫生部门和社保部门及相关部门的卫生与医疗保障管理职能集中起来，组建一个大的部门(健康部)或委员会(健康委员会)，成为专门对本行政区居民健康负责的部门。

［1］国务院城镇居民基本医疗保险评估专家组．2010年国务院城镇居民基本医疗保险评估(讨论稿)［R］．内部资料，2011，(4)．

［2］胡晓义．我国基本医疗保障制度的现状与发展趋势［J］．行政管理改革，2010，(6)．

［3］葛延风，贡森．中国医改：问题、根源、出路［M］．北京：中国发展出版社，2007：34．

［4］胡晓义．加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系［J］．中国发展观察，2010，(7)：7．

［5］中国发展研究基金会．中国发展报告2008/09——构建全民共享的发展型社会福利体系［M］．北京：中国发展出版社，2009：80．

［6］冯兰瑞．社会保障管理体制的统与分问题［J］．改革，1994，(4)：77．

［7］中国经济体制改革研究会新医改课题组．从管办分离到大部制：新医改的组织保障［DB/OL］．(2008-06-11)［2011-04-17］．www．cser．org．cn．

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A

1007-4937(2011)05-0125-07

2011-07-05

王延中(1963-)，男，山东东平人，主任，研究员，博士生导师，从事劳动社会保障、社会经济发展理论与政策研究;单大圣(1984-)，男，湖北黄梅人，法学博士，从事教育学、卫生与社会保障研究;丁怡(1985-)，女，湖北仙桃人，博士研究生，从事社会保障研究。

〔责任编辑：杨大威〕