联合眼底照相技术手术治疗V征斜视的临床效果分析

李敬伟 毕经香 郭新

V征斜视即患者向上注视和向下注视时的斜视度数至少相差15△，双眼位置改变类似字母“V”的形态，占A、V征斜视患者的2/3［1］，斜视引起患儿家长及成年患者本人焦虑的主要原因是外观畸形，随着人们生活水平的提高和医学知识的普及，斜视对单眼视功能和双眼视功能的发育和恢复，受到越来越多人的关注。手术矫正眼位本身是促进恢复双眼视的有力手段。下斜肌功能亢进是V征斜视的重要原因［2］，治疗时可根据下斜肌功能状态设计手术方式［3］，对于下斜肌功能亢进患者采取下斜肌减弱术效果明显，而无明显下斜肌功能亢进患者主要采取对称性直肌减弱或水平直肌附着点垂直移位术，对于常规检查无明显下斜肌功能亢进而本身确实存在功能亢进的V征患者，其治疗效果次于下斜肌切断术，部分患者会面临第二次手术。唐山市丰南区医院2006年1月至2010年12月，联合眼底照相技术，对常规检查无明显下斜肌功能亢进患者的旋转斜度进行客观检查，以此判定下斜肌功能状态，决定手术方式，取得良好疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科对住院治疗的V征斜视患者352例，进行诊断治疗，113例患者不伴有明显下斜肌功能亢进，利用眼底照相技术，测量黄斑中心凹—视盘中心夹角度数来判断下斜肌旋转斜度，临床上常用的方法是在眼底照片上视盘的中心位置画一条直线，若黄斑中心凹反光点在直线上方认为有内旋转，在下方超过视盘中下1/3为外旋转［4］。并以此判定为功能亢进。有85例患者依据眼底照相判定为下斜肌功能亢进，85例患者按顺序排号，单号进入对照组43例，双号进入观察组42例。对照组男27例，女16例;年龄15～42岁，平均年龄(21±14)岁;观察组男29例，女13例;年龄13～44岁，平均年龄(22±12)岁。2组患者在性别比、年龄、文化程度、经济状况等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 采用中华医学会眼科学分会全国儿童弱视防治组对V征斜视的定义，即向上和向下25°注视时的水平斜视度数相差至少15°，使用同视机测量上、下25°注视时的客观斜视度数，同时采用三棱镜交替遮盖法测量视近时上、下方注视的斜视度数。下斜肌功能亢进的分级标准见参考文献［5］。

1.3 方法 对照组采用常规手术，行对称性直肌减弱或水平直肌附着点垂直移位术;观察组按照下斜肌功能亢进行下斜肌切断术。术后第2天复查眼底照相，对比2组的眼球旋转角度;术后6周，复查2组患者对比斜视手术矫正效果，分为完全功能治愈及不完全功能治愈。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后第2天，复查眼底照相，观察组无外旋者39例(92.9%)，有外旋者3例(7.1%)，对照组无外旋者27例(62.8%)，有外旋者16例(37.2%)，2组比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.2 术后6周，85例患者按常规进行斜视相关检查，评估手术矫正效果，矫正结果分为完全功能治愈和不完全功能治愈二类，观察组完全功能治愈35例(83.3%)，不完全功能治愈7例(16.7%);对照组完全功能治愈26例(60.5%)，不完全功能治愈17例(39.5%)，比较2组复查结果，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 斜视是双眼不能同时注视一个目标，其中一只眼注视目标，另一只眼偏离目标，两只眼位置不对称，斜视患者注视目标的那只眼为正位眼，即外界物体在该眼黄斑上成像，偏离目标的那只眼为斜视眼，同一外界物体成像在这只眼黄斑以外的位置上。这样外界同一物体不能成像在两眼相对应的视网膜上，防碍了立体视的形成。因此，斜视不仅仅影响容貌，更重要的是影响立体视的建立或破坏已有的双眼单视功能。如没有良好的立体视觉，看任何物体都将是一个平面，没有深度和远度;有些斜视的病人还会产生复视，即把一个物体看成两个，患者只能通过视觉抑制和建立异常视网膜对应来消除复视和混淆的目的;大部分斜视患者都同时患有弱视。由于斜视患者长期用一只眼注视，另一只眼将造成废用性视力下降或停顿发育，日后即便戴上合适的眼镜，视力也不能达到正常;在孩童时期患上斜视，常受到小朋友及同学的歧视，因而造成他们心灵上极大的创伤，产生自卑，孤独，直接影响孩子的性格和心理的发育。在儿童时期患上斜视还会影响全身骨骼的发育，如先天性麻痹斜视会使颈部肌肉挛缩和脊柱发生病理性弯曲，及面部发育不对称。对于成年人如没有良好的立体视觉，在学习和就业方面将受到很大的限制。导致成年人不愿出现在公共场所、不愿接触陌生人、交友困难等心理障碍。斜视从本质上讲，就是双眼视觉的紊乱，如不经过充分治疗纠正，其结果均将导致丧失双眼视觉。斜视的治疗目的，包括功能性治愈:将斜视矫正成正位视，为建立正常视网膜对应创造了条件，消除引起双眼视觉紊乱的障碍，设法保存或恢复双眼单视，这也是斜视治疗的最高目的。美容治愈:为提高生活质量，年长的患者也应该积极治疗。消除复视:成人的麻痹性斜视通过或其他治疗可消除复视，恢复双眼单视。缓解视疲劳改善或恢复正常头位等等。

3.2 斜视的发病原因不同，类型不同，治疗方法也不一样。近年来眼科临床对V征斜视的认识取得了重大突破，正确评价和合理处理对治疗该病具有重要的临床意义［3］。V征斜视患者多合并原发性或继发性的下斜肌力能亢进，临床表现和手术治疗效果均表明下斜肌力能亢进是 V征斜视的重要病因［2，6，7］。司理眼球运动的肌肉每眼有六条即四条直肌与上、下斜肌，下斜肌的主要作用是外旋，次要作用是上转与外传。下斜肌在第一眼位时肌肉的牵引力方向与视轴呈51°。如果眼球内转51°角则肌肉的牵引力方向与视轴一致，主要功能将完全消失，如果眼球外转39°则肌肉的牵引力方向与视轴成90°，其外旋的主要作用将大为加强，上转与外传的次要作用则几乎消失，此时下斜肌功能处于亢进状态，功能亢进时外转作用增强，易于出现V征。目前手术矫正是A-V综合征的主要治疗方法。手术方式的选择有两种情况:下斜肌功能亢进者行下斜肌切断术;无明显斜肌功能异常者行对称性直肌减弱或水平直肌附着点垂直移位术。下斜肌功能状态的评估临床应用最多的是，(使用同视机测定双眼的视功能水平，检查各诊断眼位的眼球运动)，主观性较强，无明显斜肌功能异常者中会混有下斜肌功能亢进者，本研究所做的对照组就是此类情况，其手术矫正的结果评价与观察组差别有显著性，说明下斜肌功能状态的正确评估直接影响着手术矫正结果。如果能客观测量出眼球外旋的角度，来反馈下斜肌的功能所处的状态，帮助治疗者采取最合理的手术方式，能够提高治疗效果。

3.3 眼球外旋的角度的检查方法很多，包括同视机、双马氏杆和眼底照相等，其中眼底照相作为旋转斜度的客观检查方法尤为重要［8］，对于手术设计有非常重要的指导意义［4］。临床上常用的方法是在眼底照片上视盘的中心位置画一条直线，若黄斑中心凹反光点在直线上方认为有内旋转，在下方超过视盘中下1/3为外旋转。此方法简便易行，能够对常规检查判断出的无明显斜肌功能异常者的下斜肌功能状态进行准确判定。本研究正是立足于此，应用常规检查联合眼底照相技术，对V征斜视患者无明显斜肌功能异常患者的下斜肌功能状态进行二次判断，决定其手术方式。通过对观察组和对照组的手术矫正评价结果的统计分析表明，不同的手术方式其矫正结果存在差异，此差异有统计学意义。

联合眼底照相技术指导无明显斜肌功能亢进的V征斜视手术方式的选择，能够提高此类病人的治疗效果。眼底照相技术客观描述旋转斜视患者的眼球旋转状态，为临床诊断提供了可靠依据，对手术方式的选择有指导意义，并对手术效果做出客观的评价［4］。有报道部分外斜视患者可出现内上转和内下转功能同时亢进症状，即所谓的假性斜肌功能亢进症［3］。此类患者为内转功能不足所致的假性斜肌功能亢进，有人建议对此类患者行斜肌减弱术应慎重，此类患者的下斜肌功能状况也要靠眼底照相技术来评判［3］，下一步，我们的目标是将眼底照相技术应用到V征斜视患者的下斜肌功能状况评估中，正确选择手术方式，提高治疗效果，避免患者二次手术和医源性伤害事件的发生。

1 麦光焕，邓大明，林小铭，等.外斜视A征的临床特点和手术治疗.中华眼科杂志，2003，39:156-159.

2 麦光焕主编.现代斜视治疗学.第1版.北京:人民军医出版社，1999.58.

3 余新平，麦光焕，余焕云，等.V征斜视的临床特点和手术治疗的远期效果.中华眼科杂志，2005，7:585-588.

4 陈遐，赵堪兴，郭新，等.眼底照相法在下斜肌亢进诊断和疗效评估中的应用.眼视光学杂志，2008，10:222-224.

5 麦光焕，余新平，余焕云，等.下斜肌减弱手术对眼球旋转状态的影响.中华眼科杂志，2004，40:243-246.

6 刘垠.V型斜视手术探讨.中国实用眼科杂志，2002，20:59-61.

7 张伟，赵堪兴，杜翠琴，等.外斜V征手术探讨.中国实用眼科杂志，2002，20:763-764.

8 张伟，赵堪兴，郭新.旋转斜视的临床特征及处理.中国实用眼科杂志，2004，22:826-827.