13例甲状腺功能亢进患者的围手术期护理

李素敏 张淑彩

甲状腺功能亢进症是指甲状腺激素分泌过度引起的高代谢状态。女性多见，男女之比约为1:4。对于内科治疗不能有效控制的甲状腺功能亢进，甲状腺大部分切除术是一种常用而有效的治疗方法。通常需切除腺体的80% ～90%，同时切除峡部，每侧残留腺体约为成人拇指大小，保留两叶腺体背面部分，避免损伤喉返神经和甲状旁腺，该方法的缺点是有一定的并发症和复发的机会。故应注意掌握手术治疗指征，做好充分的术前准备，以保证手术顺利进行和预防术后并发症，降低死亡率［1］。我科2007年1月～2009年12月收治13例甲状腺功能亢进患者，现将围手术期护理总结报道如下。

1 临床资料

本组患者13例，男3例，女10例。年龄17～60岁，平均36岁。其中原发性甲状腺功能亢进11例，甲状腺腺瘤合并甲状腺功能亢进1例，甲状腺乳头状癌合并甲状腺功能亢进1例。经过手术治疗和精心护理，患者均痊愈出院，无并发症发生，平均住院 14.7 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者多数因术前经内科治疗后，效果欠佳，对手术治疗效果担心，对治疗存在着许多顾虑，对疾病的康复缺乏信心。因此，在患者入院后，责任护士经常和患者及家属沟通，了解他们的想法及顾虑，给患者讲解有关疾病的一些常识并介绍一些手术成功的病例，增强患者的信心。同时为患者提供比较安静、舒适的环境，以保证患者充足的睡眠，对于精神过度紧张的患者可遵医嘱适当用镇静药物。

2.1.2 术前检查 包括血、尿、便常规、生化、甲状腺功能八项、乙肝五项、梅毒抗体、心电图、胸片等，甲状腺超声及同位素扫描，同时还需要做电子纤维喉镜检查，了解声带活动功能，有利于判断手术中有无损伤喉返神经。术前禁食12 h，禁水4～6 h，做好必要的抢救准备，备齐所有的抢救药品和器械。术前30 min肌内注射苯巴比妥钠或安定注射液，禁用阿托品，以免引起心动过速。

2.1.3 测定基础代谢率 基础代谢率是指机体在清醒安静状态，无精神紧张、进食、活动及外界温度影响下的能量消耗率。测定时要求患者在早晨醒后静卧，由夜班护士测定患者的血压、脉搏，连续测定3次，取其平均值，然后计算出基础代谢率［2］。本组患者经过碘剂治疗后基础代谢率均控制在+20%以内后行手术治疗。

2.1.4 药物准备 甲亢患者术前服用碘剂可使甲状腺血供减少，腺体缩小变硬，有利于减少术中与术后出血，避免或降低甲亢危象的发生。本组患者于术前1周开始服用复方碘溶液。通常剂量是每次10滴(0.6 ml)口服，3次/d，连续服用10～14 d，或是每次3～5滴，3次/d，以后每日增加1滴，逐日增加至每次15滴。碘剂刺激口腔和胃黏膜，常有恶心、呕吐、食欲不振等反应，应于饭后或是稀释药液后再服用，每次服用时有护士为患者把碘剂滴到馒头或饼干上直接服用，避免用塑料杯盛放及直接口服。如患者服药后出现舌、唇麻木的现象时，应警惕过敏反应，及时通知医师停药。

2.1.5 体位练习

2.1.5.1 头后仰卧位的训练指导 为了使术中暴露良好，避免突然因长时间处于此体位使血压变化而被迫停止手术，术前3 d开始练习，枕垫肩下，头向后仰，抬高床头5°～10°，练习时间由短到长，直至能坚持2 h，同时注意饭后2 h内避免练习，防止发生呕吐［2］。

2.1.5.2 教会患者正确起床姿势 指导患者右手支撑在床边，以右手为支撑点，左手托在枕后，缓慢做起。颈部不要过度前屈或后仰，尽量保持不动。术前协助患者练习，以便术后能熟练的应用［3］。

2.1.6 突眼的护理 对于突眼明显的患者，可给予戴深色墨镜，减少光线和灰尘的刺激。卧床时，头部垫高，减轻眼部肿胀。对于眼睑不能闭合者覆盖纱布或戴眼罩，眼睛勿向上凝视，以免加重眼球突出和诱发斜视。睡前可用抗菌药物眼膏涂眼，避免干燥，预防感染。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 患者术后回房全麻未清醒前，应取去枕平卧位，待血压稳定、麻醉清醒后可采取半坐卧位。术后次日可指导患者起床下地活动，起床时按术前的姿势执行，避免切口张力过大。

2.2.2 严密观察病情变化 术后给予生命体征监测，严密观察，一旦患者出现呼吸、血压、脉搏、切口有渗血等异常时，立即通知医师，并配合急救。

2.2.3 饮食指导 术后第1 d可进温凉流食或半流食，不宜进食过热食物，避免增加咽部不适。以后逐步过渡到半流食及高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食。

2.2.4 引流管护理 患者术后常规放置引流管24～48 h，以便于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。患者术后回房，护士在无菌操作下接一次性负压引流装置，保持引流管通畅，避免受压打折，同时要观察引流液的量、色并记录。如发现患者有自觉颈部紧压感、气急、频繁咳嗽、呼吸困难、烦躁、颈部逐渐肿大，立即报告医师及时处理，清除血块，不可用手压迫止血，以免增加呼吸困难，及时更换敷料，保持敷料清洁干燥，以预防感染［4］。本组患者均于术后24～48 h内拔出引流管，无出血现象。

2.2.5 药物应用及护理 术后根据医嘱给予抗菌药物、激素、止血药等药物治疗。观察各种药物的不良反应及副作用。术后继续服用碘剂，具体服药方法:3次/d，每次10滴，持续1周左右;或由3次/d，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至5滴时停止。密切观察心率变化，根据心率变化随时调整治疗方案。

2.3 并发症的预防及护理

2.3.1 呼吸困难及窒息 切口内出血压迫气管是引起呼吸困难的常见原因，术后24～48 h内严密观察出血倾向。床旁备换药包及气管切开包，如患者颈部迅速肿大，血液不能完全渗出切口外，皮下出现血肿压迫气管，引起呼吸困难、烦躁不安，甚至出现发绀、窒息，患者主诉呼吸费力时应立即报告医师，并检查切口，剪开缝线，清除积血及血肿，更换敷料，不应采取手压止血法以免加重患者呼吸困难。动脉出血较迅速，量多色鲜红，血肿容易压迫气管;静脉出血较缓慢，血液沿着患者颈部两侧流向背部，易被忽视，如床边处理后仍继续出血，应急送手术室彻底止血［5］。必要时行气管切开术。喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤均可引起呼吸困难。术后痰多不易咳出者，应注意保持呼吸道通畅，可鼓励患者多饮水，或给予雾化吸入，术后护士在巡视病房时应严密观察病情变化，如有异常情况及时通知医师，并协助处理。本组患者术后未出现呼吸困难。

2.3.2 神经损伤 注意观察患者发音情况。如果声音嘶哑可能是单侧喉返神经损伤，嘱患者注意预防感冒，多休息、少说话，发生后应用促神经恢复药物，配合针灸、理疗促进恢复，一般3～6个月可完全恢复。如果发生窒息可能为双侧喉返神经损伤，需行气管切开术。如果出现进食或饮水时呛咳，可能为喉上神经损伤，发生后协助患者取坐位或半坐位进食，或改为半流食，吞咽时减少呛咳，一般都可以恢复。本组患者未发生神经损伤并发症。

2.3.3 手足抽搐 甲状旁腺被误切、损伤或血液供应受累，都可引起甲状旁腺功能不足，发生手足麻木、抽搐，症状多在术后1～2 d出现，注意面部、口唇周围和手足有无针刺痛感和麻木感。在护理过程中，嘱患者避免进食含磷高的食物，如瘦肉、蛋黄、乳品，减少钙的排出，多吃绿叶蔬菜、豆制品和海产品等高钙低磷食物。症状轻时口服葡萄糖酸钙、乳酸钙等，抽搐发作时，应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙注射液10～20 ml，解除痉挛，本组患者术后未出现四肢麻木或抽搐等现象。2.3.4 甲状腺危象 甲亢患者手术前准备不充分，手术应激等均可引起甲状腺危象。表现为术后12～36 h内患者高热(40～42℃)、脉速而弱(＞140次/min)、大汗、烦躁不安、呕吐、腹泻、谵妄甚至昏迷，如抢救不及时可出现死亡。一旦出现以上症状，立即给予吸氧、物理降温、建立静脉通道，并及时通知医师，根据医嘱给予肾上腺皮质激素、镇定剂、口服复方碘溶液等，同时密切观察生命体征变化、意识状态并做好记录。本组1例患者在术后出现体温38.2℃，脉搏112次/min，患者自诉心慌，略有烦躁，意识清楚，无呕吐、腹泻等，立即给予生命体征监测，报告医师后，遵医嘱给予地塞米松5 mg入壶给药、安定注射液10 mg肌内注射、心得安片10 mg口服，30 min后体温降至正常，心率82次/min，患者情绪稳定，经过精心治疗和护理患者痊愈出院。总之，充分的术前准备、将基础代谢率降至正常范围是预防甲状腺危象的关键。

3 出院指导

(1)遵医嘱用药，正确掌握药物的服用方法及剂量，不能随便更改。(2)加强颈部功能锻炼。以下动作重复10次，可预防瘢痕收缩，减轻颈部肌肉劳累，增加舒适感。①首先颈部置于正中位。②颈向前弯，使下颌贴于胸前。③颈部向左右方向转动。④颈部向左右下侧转动，使耳贴于肩部［2］。注意动作缓慢、轻柔。(3)保持心情舒畅，充分休息。定期复查，了解甲状腺功能状态。

［1］ 顾 沛主编.外科护理学［M］.北京:科学出版社，2000:142-144.

［2］ 陈国锐，王深明主编.甲状腺外科［M］.北京:人民卫生出版社，2005:148-420.

［3］ 韩 杰主编.耳鼻咽喉头颈外科临床护理手册［M］.北京:科学技术文献出版社，2007:70.

［4］ 周秀梅.甲状腺机能亢进症15例手术前后的观察与护理［J］.吉林医学，2008，29(4):341.

［5］ 刘丽馥.甲状腺功能亢进症患者围手术期的护理［J］.现代护理，2008，5(13):128-129.