糖尿病肾病患者行玻璃体切割术围手术期间的透析护理

裴思丽

糖尿病为全球性疾病，其患病率有不断增加和低龄化趋势［1］，且糖尿病肾病和糖尿病性视网膜病变发病率比例也逐渐增加。糖尿病肾病的主要治疗方法是血液透析。糖尿病性视网膜病变在增殖前期和增殖期时需给予视网膜激光光凝术治疗;但部分患者延误治疗时间，并发玻璃体积血或视网膜脱离时，需行玻璃体切割术治疗后再行视网膜激光光凝术治疗。为了提高患者生活质量，我科2009年2月～2010年6月对收治的6例糖尿病肾病维持性血液透析患者进行玻璃体切割术治疗，在手术期间进行了全方位的护理干预，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

本组患者6例，男4例(4眼)，女2例(2眼)。年龄48～64岁。透析时间最长3年，最短8个月。眼部检查:视力光感3眼，手动3眼，色觉及定位检查未见异常，眼压均在正常范围。本组患者的血管通路均为颈内静脉长期留置导管。通过术前术后给予充分透析，配合临床治疗。

2 护理

2.1 透析前的护理

改善全身营养状况，预防感染。控制血糖:予甘精胰岛素(赛诺菲安万特公司)联合三餐前诺和灵R调节血糖。空腹血糖4.5 ～7.0 mmol/L、餐后2 h血糖4.5 ～11 mmol/L。控制血压:指导患者合理、按时、科学地应用药物，如苯那普利、缬沙坦等;严格限制水钠摄入量，透析间期体重增长控制在1 kg/d，摄入氯化钠应小于2 g/d。采用高通量及高效血液透析、血液透析滤过等。另外本组患者视力差，故此阶段安全护理和心理护理显得尤为重要，向患者及家属交代病情，做好心理护理，创造安全的病区环境，加强服药、饮食管理，提高护士风险意识;应鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者家属交代注意患者的行动安全;向患者本人和家属充分解释血液透析治疗的原理、效果及对手术操作的注意事项，以取得患者密切配合。对患者透析次数进行挑战，术前透析次数为每周3次，术前1 d透析1次;术后透析从术后第1 d开始。术后透析次数为每周3次。严格控制体重在干体重水平。停用阿司匹林肠溶片，严格计算输液液体总量，药物治疗于透析后应用。

2.2 透析时的监护

透析选择无肝素透析;透析时每隔30～60 min记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停止透析并更换装置。准确调整超滤率、血流量、透析时间。严格遵守血液透析操作规程。遵医嘱设定超滤率，完全纠正患者的高容量状态，透析时间不能超过4 h。

2.3 透析后监护

透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-等决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不至于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。

3 结果

患者安全度过了围手术期，术中无明显玻璃体出血，顺利完成了视网膜激光光凝术。术后视力大于0.1者1眼，达到指数者4眼，达到手动者1眼。患者视力较术前提高。

4 讨论

糖尿病视网膜病患者行玻璃体切割术时由于手术在显微镜下进行，并且手术范围小，当玻璃体出血时手术操作困难，延长手术时间，增加了患者的痛苦。因此糖尿病肾病维持性血液透析患者玻璃体切割手术的关键是预防和处理出血。因此术前应积极处理各种可引起玻璃体出血的因素。

本组患者视力差，相对于一般透析患者更要注意安全护理。向患者及家属交代病情，做好心理护理，创造安全的病区环境，加强服药、饮食管理，提高护士风险意识，可保证患者的护理安全［2］。

本组患者在一般护理中主要是控制血糖、血压和增强营养。选用甘精胰岛素较精蛋白锌胰岛素透析期间血糖下降慢，透析结束后血糖恢复快，更不容易发生低血糖［3］。苯那普利属于血管紧张素转化酶抑制剂，缬沙坦是一种血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，两者通过抑制肾素-血管紧张素系统的激活，控制血压，保护肾脏，减轻糖尿病肾病的进展［4］。血压控制于正常范围可减少术中出血。增强营养主要选择低糖、低脂、高蛋白的食物，食物以清淡为主，少量多次，合理搭配，增强患者的体质，有利于患者术后恢复。

血液透析常规选择抗凝剂普通肝素和低分子肝素透析，但这两者抗凝剂易致患者术中出血［5］，因此停用普通肝素和低分子肝素透析，使用无肝素透析并术前停用阿司匹林肠溶片，有助于减少术中玻璃体出血。因此本组患者术中无明显玻璃体出血阻碍手术操作，均顺利完成手术。

维持性血液透析患者存在全身组织水肿，视网膜水肿时视网膜激光光凝术可能失败，因此严格纠正患者的高容量状态，减轻组织水肿有利于玻璃体切割术中的视网膜激光光凝术治疗。本组患者经过严格控制透析量，术中顺利完成视网膜激光光凝术，术后视力提高。

5 小结

糖尿病肾病维持性血液透析患者并发糖尿病视网膜病变的同时常合并全身各系统的病变，对手术耐受性差，抵抗力低，易并发感染。认真做好术前准备及术后的精心护理，安排好手术前后的血液透析时间，正确选择透析液，透析时加强出血及生命体征的观察，避免或减少并发症的发生。

［1］ 王玉容，徐 勇.缬沙坦联合阿托伐他汀治疗2型糖尿病肾病60例疗效观察［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，13(5):675-676.

［2］ 黄思建，李卓琼，张小娟，等.眼科低视力患者的护理安全管理［J］.中国误诊学杂志，2009，9(26):6381-6382.

［3］ 刘 云，吴春英，韦玉和.甘精胰岛素对糖尿病肾病患者透析过程中血糖波动的影响［J］.实用糖尿病杂志，2010，6(2):25-26.

［4］ 何华妮，柯 华.苯那普利与缬沙坦联合治疗糖尿病肾病合并高血压的疗效［J］.右江医学，2010，38(4):420-421.

［5］ 刘晓洁.终末期糖尿病肾病血液透析时的护理进展［J］.医学信息，2010，4:904-905.