人工膝关节置换术围手术期的护理

杨会红

人工膝关节置换术，能够有效缓解膝关节疼痛，矫正关节畸形，进而改善膝关节功能状态，能够很好的提高患者的生活质量，是目前最有效的关节重建手术之一［1，2］。术前克服恐惧等不良情绪，术后减少并发症和获得良好的无痛活动关节都与围手术前的护理息息相关，科学合理的护理可以加快和促进膝关节功能的恢复，极大提高患者的生活质量。我院自2007年10月至2009年9月实施人工膝关节置换术70例，通过术前、术后全面系统的护理，取得了良好效果，报告如下。

1 临床资料

本组患者70例，其中男15例，女55例;年龄55～80岁;术前诊断类风湿关节炎28例，骨关节炎42例;合并不同程度糖尿病8例，高血压22例。本组患者术后切口愈合良好，未发生并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前一般护理:①呼吸功能训练:通过指导患者进行深呼吸练习，从而增加肺活量，减少残余肺气量，鼓励患者做有效咳嗽、咯痰，以减少肺部感染几率。训练方法:首先让患者做深呼吸运动后让患者用胸腹部的力量作最大力的咳嗽。尽可能通过胸部震动而发出。每日练习3次，每次10 min左右，通过这种训练可以有助于患者术后痰液咯出，从而有效地预防肺部感染。②床上大小便训练:术前让患者进行床上大小便训练，以适应术后因体位和排便方式的改变以及切口疼痛、情绪紧张等因素而引起排便困难，从而有效预防术后尿潴留和便秘的发生率。③术前检查:术前仔细检查心、肺、肝、肾功能及内分泌功能等全身情况。有吸烟嗜好的患者术前应戒烟，以便减少肺部并发症的发生，伴有糖尿病的患者应监测血糖、尿糖情况，并给予相关治疗，确保血糖维持在手术要求范围内。调节营养，纠正贫血，改善身体状况，提高机体抵抗力。术前应做好输血准备，保证患者良好睡眠。

2.1.2 术前心理护理:由于此类患者长期的关节疼痛、膝关节功能丧失、生活质量明显下降等因素，患者大多情绪不稳定，同时患者对手术的期望值很高，但又惧怕手术，担心术后效果不理想，又怕术后发生严重并发症，从而容易产生焦虑、恐惧心理，护理人员应及时与患者沟通，掌握其思想动态。针对不同个体采取积极的态度，耐心向患者解释有关知识，介绍手术过程及术后可能要注意的问题，介绍成功病例，消除患者的心理负担，同时要帮助患者做好术后严格康复锻炼的思想准备。另外做好家属的思想工作，家属的言谈举止可影响到患者的情绪，应动员他们多关心、照顾、安慰患者，并鼓励患者与家属、朋友及其他患者沟通。

2.1.3 皮肤准备:严格术区备皮准备［3，4］，如出现皮肤有潜在性感染灶应延迟手术。术前3 d以温肥皂水清洗皮肤，修剪趾甲，备皮、消毒、无菌治疗巾包扎术区［5］。

2.1.4 术前肌肉功能锻炼:指导患者进行患肢股四头肌的等长收缩的功能训练。方法:患肢股四头肌每次收缩保持5～10 s，每15次为1组，每天完成5～10组。患肢直腿抬高功能锻炼。方法:保持足背屈，膝关节伸直，进行直腿抬高，维持5～10 s，每10次为1组，每天完成4～5组。

2.1.5 训练器具的术前使用指导及尝试:①助行器:因患者患病时间长，臂力不够，易发生意外，所以不主张患者术后使用拐杖。而助行器为4个支撑点，患者使用较为安全。但是术前要事先将助行器调整到合适高度，并让患者练习使用，以确保术后能安全使用助行器。②连续被动关节活动器(CPM):可调节膝关节被动活动范围，使膝关节渐进性进行被动屈伸功能锻炼，从而达到关节功能康复的目的。部分患者可能因惧怕疼痛，担心自己能否承受此种功能锻炼，从而对使用此机进行活动都有恐惧心理故而术前应教会患者如何使用，以利于术后康复锻炼的开展。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测:按骨科一般护理常规和麻醉后护理常规，给于持续鼻导管吸氧2 L/min。术后24 h内监测血压、脉搏、呼吸，每30分钟测量1次，平稳后改为每小时1次，注意观察患者的意识状态，出现异常及时处理。

2.2.2 患肢护理:术后即抬高患肢，使患肢抬高20 cm，中立板维持患肢于中立位，避免患肢向一侧偏斜。进行主动或被动的踝关节屈伸功能运动，有助于消肿，防止深静脉栓塞。术后注意观察患肢远端血运及趾动情况，如肢体颜色温度、足背动脉搏动等。保持引流管通畅，观察引流液量，并保持管通畅，避免血块堵塞。翻身时要防止引流管脱出，避免引流管打折或扭曲变形，注意引流管是否漏血漏液，发现后应及时更换。

2.2.3 预防深静脉血栓:①术后患肢即行弹力绷带缠绕包扎，抬高患肢;②常规使用低分子肝素、低分子右旋糖酐、丹参等药物抗凝祛聚治疗，防止深静脉栓塞;③麻醉清醒后让患者进行患肢肌股四头肌的等长收缩，主动进行足、踝屈伸活动;④术后第2天进行小腿、足趾按摩，4次/d;⑤术后进行直腿抬高功能锻炼及膝关节CPM训练。

2.2.4 加强基础护理:术后6 h协助患者每2 h翻身、叩背1次，保持床单平整干燥，预防压疮的发生。做好口腔及会阴部护理。留置尿管病人，每日膀胱冲洗及更换引流袋1次，严格无菌操作，嘱其多饮水。

2.2.5 心理护理:患者手术后会出现一定程度不适，导致患者情绪低落，产生康复欲望低下。护理人员主动与患者进行交谈，耐心解释病情，给患者以鼓励，稳定患者的情绪，为患者提供一个健康生存的理由，激发患者战胜疾病的信心，使患者配合治疗和护理。

2.2.6 疼痛护理:应用自控镇痛泵，减轻患者的疼痛。护理人员应经常巡视患者主动地询问患者，正确评估疼痛情况，主动与医师沟通，采取措施。

2.2.7 术后功能锻炼:人工膝关节置换术的目的在于消除关节疼痛和恢复关节功能，但手术对软组织的损伤，导致局部软组织产生炎性渗出，渗出物中的纤维原逐渐导致软组织粘连，所以手术后的早期功能锻炼是防止粘连的有效手段［6-8］。术后第1天，股四头肌等长收缩功能练习，应在不增加患者疼痛的前提下尽可能多做，＞300次/d。持续被动活动练习(CPM)［9］:1 ～2 次/d，30 min/次。机器调节至最慢速度，以减少屈伸次数，每次屈伸角度应到位，并在屈曲最大角度处保持10～30 s待患者能够耐受时逐渐增大活动范围，如患者疼痛较轻，可在治疗结束前以最大屈曲角度处保持5 min，并在指导下逐渐自行增加角度。术后第2天，继续并加强被动活动练习。CPM:0～60°，根据手术类型及患者自身条件确定屈曲角度。术后第3天，CPM逐渐增大角度，增加活动范围。如果疼痛较轻微，可开始直抬腿练习:5次/组，2～3组/d。如疼痛或患者虚弱明显，可暂缓练习。经常保持坐位，保护下地站立，扶助行器保护下短距离行走，时间不可过长。术后第4天，CPM练习继续加大范围，加强伸展练习。负重及平衡练习:5 min/次，3次/d。术后第5天，继续并加强以上练习。步行练习，并逐渐延长行走距离，练习用助行器行走。体位转移练习，如上下床、椅子上的起坐练习等。术后1周，继续CPM练习至被动达到100o以上，主动屈膝可达90°。坐位垂腿:保持10 min，必要时可于踝关节处加负荷，1～2次/d，力求屈曲角度每日有所进展。术后第2周，患腿完全负重，被动屈曲练习:被动屈曲角度＞110°，主动屈曲＞90°。术后第3周，屈膝角度每周增长10°左右。如疼痛不明显，则尽快加大活动范围。可进行侧抬腿练习:30次/组，2～4组/d。术后第 4周，开始静蹲练习:2 min/次，间隔5 s，5次/组，2组/d。俯勾腿练习，屈膝至无痛角度，保持10～15 s，30次/组，4组/d。术后3个月后经复查可逐渐恢复全面活动［10-12］。

2.2.8 出院指导:患者出院前，护士要嘱患者坚持进行膝关节伸屈活动以及肢体肌力锻炼，并配合医生做好长期随访工作，当出现切口红肿、患肢肿胀、膝关节疼痛增加等情况应立即来院门诊。并告知在日常生活中应注意的有关事项，避免快跑、接触性运动、跳跃运动。

3 讨论

膝关节置换术是治疗多种骨性关节炎、关节疼痛及强直或屈曲挛缩等疾病的有效方法［13］。全膝关节置换术的护理是骨科护理中较为复杂的护理之一，其围手术期处理的要求较高，要取得手术的成功及优良的效果，除了医生熟练精湛的手术技能外，围手术期的正确护理至关重要，也直接影响手术的疗效。本组患者经过医护的共同密切配合，均取得良好的效果。笔者体会到，手术前耐心的心理护理可消除或减轻患者的精神压力，有助于提高患者战胜疾病的信心;术前呼吸道、床上大小便、被动活动器及步行器训练能使患者手术后及时地、有效地进行术后康复训练，从而减少呼吸系统、泌尿系统的并发症;手术后严密的观察病情、仔细正确的呼吸道、伤口引流管、留置尿管的护理是术后防止并发症的重要保证;术后分期进行有效的康复训练，是不可缺少的环节。向患者讲明功能锻炼的重要意义和训练方法，使患者能够积极地配合术后早期正确功能锻炼，是膝关节置换手术取得成功及优良的功能效果的关键所在。出院时患者膝关节功能恢复程度并不是长期性的，膝关节功能最终康复情况也取决于患者院外功能锻炼的是否落实。

1 吕厚山主编.人工关节外科学.第1版.北京:科学出版社，1998.351.

2 吕厚山主编.现代人工关节外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2007.502.

3 刘刚，韩一生，赵建宁.髋、膝关节置换术后深静脉血栓的形成.中华骨科杂志，2004，24:237-240.

4 张娜，杨淑玉，刘静，等.人工膝关节置换术134例围术期护理.齐鲁护理杂志，2010，16:22-23.

5 贺爱兰，张明学主编.实用专科护士丛书(骨科分册).第1版.长沙:湖南科学技术出版社，2004.65.

6 贾勤，朱红英，张晓英.48例人工全膝关节置换术患者的康复训练.中华护理杂志，2005，40:161.

7 刘秀茹，孙宗美.人工膝关节置换术后护理中的肢体运动训练指导.中国临床康复，2003，3:896.

8 祝天经.人工膝关节置换手术的疗效评定及功能评定.现代康复，2001，5:10.

9 曹亚君.双侧人工全膝关节置换的护理.中华中西医学杂志，2008，6:237-240.

10 时秋英，代岩，王福玲.双侧全髋关节置换术的护理.中医正骨，2003，15:62.

11 赵辉.肿瘤型人工膝关节置换术护理.医药论坛杂志，2006，27:117.

12 张玉静，孙桂青.10例人工膝关节置换术护理体会.郑州铁路职业技术学院学报，2009，21:52-53.

13 李妮，壬晓霞，肖海云，等.全膝关节表面置换的康复护理.中华护理杂志，1998，33:632.