从“定性到定量”谈提高中医辨治水平思路

唐光华 姜良铎

中医药发展的原动力在于继承和创新，继承和创新的核心目标是提高疗效，提高疗效的关键则在于提高辨治水平。而如何提高辨治水平，则是摆在中医人面前的难题。近年来提出的“从状态辨治”创新理论[1-4]，为提高中医辨治水平提供了有益的探索。本文整合了从状态辨治的思路，结合钱学森[5]“从定性到定量的综合集成法”的思想，提出提高中医辨治水平的突破点，在于实现中医证候识别和干预从定性向定量过渡，即定性的传统辨证论治向定量的状态辨识转化。

传统中医辨证论治的核心是定性识别和定性干预。正如《素问·阴阳应象大论》所言，“察舌按脉，先别阴阳”、“阳病治阴，阴病治阳”。八纲辨证充分体现了这种特点。病证有阴阳表里寒热虚实属性和深浅的不同，有气血脏腑经络等病位的不同，有湿、痰、饮、瘀、毒等病邪的不同。作为干预要素的中药，也有寒热温凉、四气五味、归经等不同。定性识别和定性干预(以偏纠偏)以恢复阴阳平衡，是中医治病防病的基本原则。这种定性的辨证论治策略，将复杂的病证辨治识别和干预简单化处理，优势与不足并存。人类文明进步的今天，面对复杂的疾病和更高的健康要求，这种定性为主病证识别和干预，不足之处越发明显，制约了中医疗效的提高并影响到中医的发展。笔者认为，实现突破，量化是必经之路。

实现定性向定量的转化，引入系统论中的状态概念十分必要。从状态的角度来看，辨证就是疾病和健康状态的中医识别方式。也就是说，中医辨证就是辨状态，论治就是调状态。辨证论治是中医诊治疾病具体思维过程，是对人体这一开放的复杂巨系统状态的识别和调节过程。这个过程本身就是一个系统工程。人体状态在一定时空中存在渐变中的量变和突变后的质变，状态的转化存在量变和质变两种主要形式。

那么，如何识别和调控疾病状态？除了传统中医走的“定性”路线，即四诊合参以辨证，理法方药以施治。今天的中医现代化，应当借助系统学等相关理论和技术，走定性与定量相结合的道路，从二维到多维，从定性到定量，最终实现定量的状态识别和调节。

常闻“中医不传之秘在量上”，如岳美中的“中医治病的巧处在分量上。用量的大小要因人因病而定，以适合病人的体质和病情为宜”，日本人渡边熙氏的“汉药之秘不告人者，即在药量”。这些说法提示，量化是提高中医疗效的重要途径。定性是定量的前提，定量则是在定性基础上的深化。

那么，如何实现从定性到定量的过渡？笔者认为，可从以下两方面进行：一是证候(状态)识别的定性定量转化；二是证候(状态)调节的定性定量转化。在现实条件下，在量化还不能真正实现的时候，当采取“半定量”策略，实现以定性为主导的传统辨治论治向以定量为主导的状态识别和调节过渡，以提高中医辨治的精准度。对于状态识别的量化，是对传统中医多种辨证体系进行系统整合，确立核心状态要素，从半量化开始进而过渡为量化；对于状态调节的量化，则是在方药组方配伍规律整合基础上的方药剂量半量化直至量化。

1 状态的定性识别及量化

1.1 状态(证候)的定性识别

现阶段，可采用现代“状态”的思想与传统的辨证术语相结合的策略，分层定性、定位和定趋势。“分层定性”与“定位”当以八纲辨证为总纲，结合脏腑、气血、经络等定位，区分内外感及内生诸邪(风、寒、暑、湿、燥、火、毒、疫疠、痰、瘀、毒等)之不同。结合状态思想，还必须从时空属性上，前瞻性地确定状态的演变趋势，即“定趋势”。

人的健康和疾病状态在一定的时间、空间位点上总是存在演变趋势：或处于稳态，或处于量变中的相对稳态，或是质变上的突变。如外感病短时间内表现出来六经、卫气营血等明显变化的传变趋势，甚至正虚邪陷，内闭外脱以至亡阴亡阳；或如一般内伤杂病较长时间内处于相对稳定的状态，如消渴病患者表现出的阴虚燥热等状态，或是眩晕患者表现出的肝阳上亢等状态可维持数年基本不变。

状态的识别虽着眼点在于患病的“人”的，但对人所患的“病”的一般规律进行深入了解，亦有助于对“生病的人”全面把握。要准确识别人的状态，必须掌握“病”的规律和“人”的个体差异。对于病的规律，温疫类疾病表现得最为突出，对于一般的人而言，状态表现及演变趋同性明显，此时病的规律占主导，人的个体差异性甚至可以忽略。但是，对于一般外感及内伤杂证，病的规律性或仅作为参考，人的个体差异性则占据了主导地位，必须综合考虑患者的年龄、体质、内伤宿疾、用药史有及反应状况等。

1.2 状态的定性识别半量化及量化思路

现阶段，由于人和疾病的复杂性，中医药辨治的经验性、主观性等诸多不确定的特点，精确的状态量化识别还不能实现。但是，按照钱学森提出的集中群体专家经验、借助现代信息技术、采取定性到定量的综合集成法[4]，通过不断努力，状态的量化识别是能够实现的。目前，初步目标就是要实现患者状态的半定量识别，从而达到半定理的状态调节，这样就能在一定程度上实现疗效的提高。

半量化识别先要充分收集“病的人”状态信息，再对信息进行分析，明确核心状态要素及其相互关系和力量对比。半量化的过程则包括两部分内容：一是整体上区别正邪双方的对比力量及对预后转归的影响，从而定状态趋势，以确定标本缓急；二是具体分析每一种病邪或正虚要素的权重，实现半量化识别。

典型的例子如虚人感冒。传统辨证辨属气虚感冒，证属本虚标实，这样的信息对于下一步的治疗只能实现定性指导，即补虚达邪。而对于状态量化识别而言，还需对此感冒患者的状态要素进行半量化识别。第一步：识人。了解患者感冒的体质状态或内伤宿疾的存在，是存在气虚、阳虚、还是兼夹痰湿瘀血等。第二步：识病。了解虚人感冒病的一般规律，有助于定趋势。第三步：对“病的人”的状态要素定性。综合分析“人”(年龄、体质、内伤宿疾等)、“病”(病因、病机、病理、预后等)及“天”(季节、地域、气候等)，确定核心状态要素(邪实方面和正虚方面)和定位(表里、脏腑、气血、经络等)。如确定外邪的风寒暑湿属性及留滞所在，是否夹杂湿、痰、瘀、火等内生诸邪及来源，确定正气不足的性质和脏腑定位(如属肺气虚，还是肾阳虚等)。第四步：状态要素的半量化。采取三分法或十分法，初步对状态核心要素进行半量化。

2 状态调节的量化

根据中医对疾病防治的认知，笔者认为中医状态调节核心是通过对状态要素的失衡的干预，调动人体自身的修复机制，以促进或逆转疾病状态的演变趋势，使机体向健康状态发展，最终实现调治的目的。状态的量化调节，是在状态识别量化基础上对应的量化干预。复方是中医辨证施治中最主要的手段。传统中医每次诊治患者的具体方药(基本是复方)组方和剂量虽在客观上表现出了治疗的量化，但这种量化并非建立在状态量化识别的基础上，而是定性辨证基础上的个人经验性的直觉量化。这种直觉性的量化虽存在主观性和不确定性，但其中蕴涵大量有价值的信息，尤其是经过前贤长期实践逐渐固化下来的名方经方(含固定配伍及药量剂量)，以及大量成功的个案。挖掘相关量化信息、汇集群体专家经验是实现状态量化调节的重要基础和路径。

对于状态量化调节而言，信息数据挖掘和专家群体经验汇集重点在于复方处方配伍规律及中药量效关系两方面。如前所述，状态是由状态要素构成，那么状态的量化主要是状态要素的量化。中医处方的基本规律是“君臣佐使”，正如《素问·至真要大论》所说：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”对于复杂的病理状态，传统辨治策略是抓主证，即处理好主要矛盾，视患者对调节的反应情况调整治疗方案。为进一步提高疗效，则需按状态量化调节的要求，进行更精确的调节，尤其是针对危重症及复杂的病理状态，状态量化下的精确调节，可以争取时间和缩短疗程。

在状态量化识别的基础上，针对复杂多维的病理状态，须深入挖掘中医复方配伍规律，以制定出相应的调节方案。

处方规律研究主要内容包括对药(即药对)、角药(三味药物为组合单位的一种药物配伍形式)和大复方。对于大复方，重点在于挖掘针对复杂多维甚至矛盾的病理状态的大复方规律。如研究前贤对寒热错杂、表里同病、气虚阴火、阴虚痰浊等复杂矛盾状态的处理，代表性的如张仲景的乌梅汤、刘完素的防风通圣散、李东垣的清暑益气汤及张景岳的金水六君煎等。另外，药王孙思邈的配方思路值得重视。孙氏针对急危重状态，常打破常规，采用“反用”、“激用”、“多法复方”思想以应对，正如张璐所总结的“诸方每以大黄同姜桂任补益之用，人参协硝黄佐克敌之功”。这些遣方用药经验为复杂状态的调节提供了宝贵经验，值得深入发掘。

状态量化调节落到实处，离不开中药及处方配伍的量效关系的确立。“中医治病的巧处在分量上”，是实现量化调节的最后环节。精细的量化调节最后一定会落在针对状态要素的药物配伍比例和剂量权重上。这是目前实现量化调节的难点之一，也是我们必须攻克的难关。攻克的思路同样可以走信息挖掘和群体专家经验集成路线。

另外，由于中药本身的物质基础具有诸多的不确定性，为实现状态的量化调节，我们还必须针对中药本身的不确定性进行质量控制，建立中药质量控制体系，包含中药材的规范化种植、采摘、贮藏，饮片的加工炮制、药效成份的测量等。

总之，实现中医由定性辨治向量化调节转化意义重大且任重道远。而借助现代多学科理念和方法，汇集中医群体专家经验，将是我们实现这一目标必须坚持的路径。

[1] 姜良铎．人体状态医学的内涵与外延初探[J]．中医药学刊，2005，23(1)：9-13.

[2] 姜良铎,魏文浩.论状态辨治方法与思路[J].环球中医药,2011,4(4)：281-282.

[3] 姜良铎.从息论态，综合施治[J].中医杂志.2007,48(5):394-396.

[4] 姜良铎.从息论态，综合施治(续前)[J].中医杂志.2007,48(6):490-492.

[5] 钱学森，于景元，戴汝为．一个科学新领域—开放的复杂巨系统(包括社会系统)及其方法论[J]．自然杂志，1990，13(1)：1-5.