1例糖尿病足气性坏疽截肢患者的护理体会

陆素生 张远萍 陈晓青

随着社会人口老龄化的加剧，人们生活水平的提高，糖尿病已成为威胁人类健康的社会公共性问题，而糖尿病足坏疽是糖尿病最严重的并发症之一。气性坏疽是厌氧菌感染的一种，是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性感染，已知梭状芽胞杆菌有多种，引起本病主要的有产气荚膜杆菌、水肿杆菌和腐败杆菌，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，这类细菌在人畜粪便与周围环境中(特别是泥土中)广泛存在，故伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多，因为这类细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧环境［1］。而糖尿病患者由于长期血糖控制不理想，病程中存在大血管和微血管并发症，导致动脉硬化和供血不足，加之糖尿病患者机体免疫力低下，易发生感染，以上因素的存在，导致发生创伤性气性坏疽时可能导致更高的致残率和致死率［2］。主要临床表现为患肢肿胀、产气、肌肉皮肤由红肿到发黑以致坏死、恶臭，外毒素可引起严重的毒血症，甚至危及生命。我院于2010年5月19日收治1例糖尿病足气性坏疽患者，经过医护人员的精心救治，于2010年7月19日治愈出院，未发生院内感染。

1 病例介绍

患者，男，58岁，因5年前出现多饮、多食、多尿、消瘦，血糖高，诊断为糖尿病，平素以“格列吡嗪、二甲双胍”等药物治疗，血糖控制差，半月来右足破溃、恶臭，在当地卫生院予以治疗，效果不佳，于2010年5月19日拟“糖尿病、糖尿病足”收入院。入院时神志清楚，T 37.3 ℃，P 92 次/min，R 18 次/min，BP 140/80 mmHg，双下肢凹陷性水肿，左足 I°，右足Ⅱ°，两足皮温升高，足背动脉搏动减弱，右足第三、四趾足底破溃，足背皮下积液，足弓内侧发黑、恶臭，入院后予以改善微循环、抗炎、降糖、清创换药、加强血糖监测等处理。血常规示:白细胞22.3×109/L;尿常规示尿糖+++;脓液培养:粪肠球菌;血培养:无细菌生长。5月21日在全麻下行右小腿中上段截肢术，术中见下肢血管均有血栓，部分血管内见脓栓。术后生命体征平稳，继续予以补液、抗炎、降糖等治疗。5月24日T 39.5℃，血培养:无细菌生长;5月25日患者右下肢残端皮肤肌肉呈烧焦状，可触及捻发感，诊断为气性坏疽，进行隔离，同时通知相关科室做好隔离。给予高压氧治疗。26日在全麻下行右小腿截肢术后右大腿中段再截肢术，术中切口未缝合，术后生命体征平稳，予以补液、抗炎、降糖、吸氧、高压氧等治疗，每日清创。27日换药中见肌肉血供差，呈熟肉状。29日体温、血糖降至正常，肌肉血供较好。31日伤口肉芽组织培养:无细菌生长。6月5日在全麻下行残端清创术，予以大跨度试行缝合。26日在全麻下行残端修整术，缝合切口。7月19日伤口愈合良好，治愈出院。

2 消毒隔离，避免交叉感染

由于该病为接触性传播，要求相关科室做好消毒隔离，避免交叉感染。由护理部、感染科协调各相关科室，做好各科室间的衔接，责任到人，感染科全程指导、督查。

2.1 手术室管理 开设专用的手术间，手术人员相对固定，截下的肢体及组织用双层医用垃圾袋包扎后注明“气性坏疽”字样，污染的敷料、检验标本等均用双层医用垃圾袋包扎，外贴标签注明“气性坏疽”字样，由医院专门收取医疗废物的人员收取，统一处理，予以焚烧，手术间每次用后消毒［3］。

2.2 供应室管理 手术及换药所用的器械，必须先在手术室及病房用0.1% ～0.3%的爱尔施溶液浸泡1 h后用密封容器包装注明“气性坏疽”字样，送供应室先高压灭菌后再处理，并为该患者专用。

2.3 高压氧舱管理 高压氧对厌氧菌有明显的抑制作用，可以促进肢体创面的愈合，促进毛细血管的生长及组织的修复，对提高生存质量至关重要［4］。舱内无法消毒灭菌，病人进舱前应将可能污染的区域包裹好，避免污染。必要时予消毒液擦拭。

2.4 病房管理 将患者安置在病区一端的单独病房，配置专用的体温表、血压计、听诊器、末梢血糖仪、止血带、弯盘、治疗盘、输液用物、锐器盒、快速手消毒液、医用垃圾袋、浸泡消毒的专用器具等，负责患者的医护人员相对固定，切实做好个人防护措施，限制探陪人员，各项操作有计划的进行，换药、更换被服时穿隔离衣、鞋套、戴手套、帽子，且所用物品均为一次性，只要进入该病房的物品均示为污染物，即使未用完也不再拿出。污染的所有一次性物品和废弃物品如纱布、棉垫等均用双层黄色医疗垃圾袋密封包扎，注明“气性坏疽”字样，统一焚烧处理。患者所用被服为防止交叉感染，亦用双层垃圾袋包装焚烧，可能时用一次性巾单。室内地面及物品表面用0.1%爱尔施消毒液擦拭，每天2次，紫外线消毒每天2次。

3 围手术期护理

3.1 术前心理护理 入院后患者由于环境陌生，疾病带来的肢体疼痛，对手术的恐惧、焦虑，害怕手术有生命危险，担心截肢后行动不便、自我形象的损害等心理问题都会对手术后恢复带来影响。因此，首先要以真诚的态度安慰患者，与其建立良好的护患关系，关心患者，取得其信赖，告知截肢可以减轻疼痛，控制感染，提高生活质量，延长生命［5］。向患者讲述成功病例，鼓励其战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。同时告诉患者乐观的情绪可提高机体免疫力，利于创面愈合，而精神紧张可使血糖波动。经常与家属沟通，耐心解释病情，共同做好患者的心理护理［6］。

3.2 高热的护理 患者因严重感染，体质差，体温高，应及时予以物理及药物降温，鼓励患者多饮水，及时更换干净的衣裤，保持床单元清洁、干燥、平整。密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、血糖及尿量变化，补液、降糖、维持水电解质平衡，给予静脉营养治疗、糖尿病饮食［7］。

3.3 术后护理

3.3.1 监测生命体征 保持呼吸道通畅，术后吸氧，氧流量2～3 L/min，心电监护、指脉氧监测，补液、抗炎、降糖、支持治疗等，监测3餐前加睡前血糖，胰岛素3餐前皮下注射。指导患者有效咳嗽、吹气球以防肺部感染。

3.3.2 密切观察伤口敷料情况 保持伤口引流通畅，抬高患肢残端，减轻肿胀及出血，记录引流液颜色及量，教会患者及家属紧急情况下打止血带环扎法，以防残肢大出血。

3.3.3 基础护理 保持床单元清洁、干燥、平整，预防压疮;被动按摩，及时予以止痛剂，促进患者舒适，保证患者充足的睡眠;提供各种方便，保证患者基本生活需要，同时预防各种并发症的发生。

3.3.4 康复训练 早期按摩患肢并进行肌肉收缩功能锻炼，促进血液循环，防止静脉血栓形成。根据截肢部位及患者的机体状况进行相应的运动治疗，如肌力及耐力训练并根据患者的恢复情况循序渐进，教会患者先床上坐起，健侧站立平衡及扶拐训练，由于患者失去右腿，平衡功能差，指导其掌握锻炼的方法，拄拐行走，循序渐进，避免造成意外伤害。

4 出院指导

指导患者及家属了解糖尿病治疗的“五驾马车”，掌握低血糖的表现及处理方法，建立糖尿病患者联系卡，定期监测血糖，到内分泌科复诊，注意休息及安全防护，有情况随时到医院就诊。

5 讨论

随着社会老龄化及人们生活水平的提高，糖尿病患者越来越多，由于患者未接受系统的糖尿病知识教育，基本知识缺乏，认识不足，血糖监测不及时，血糖控制不理想，易造成微血管病变，影响视力及形成糖尿病足。由于知识缺乏，不重视，往往等到皮肤出现变黑、溃烂、伤口扩大才就诊，导致截肢率、致残率甚至死亡率升高。因此要加强糖尿病知识健康宣教，成立糖尿病之家，定期组织糖尿病患者进行活动，解释其疑问，教会其监测血糖、尿糖，正确使用胰岛素及正规服用降糖药，不得擅自停药或增减药量，学会糖尿病饮食处方，保持情绪稳定，避免穿露趾的鞋，修剪趾甲不宜过多，鞋要宽松，袜子要透气，保证下肢及足部的血液循环，每日温水洗脚，避免皮肤损伤，出现异常及时到医院就诊［8］。同时要求护理人员不仅要有丰富的知识和经验，还要有耐心、细心和恒心，这样才能做好护理工作。

［1］ 方丽萍，孙丽娟.气性坏疽患者的临床护理［J］.中国实用医药，2009，4(7):215 －216.

［2］ 扬 艳，赵 刚，李蓬秋.糖尿病合并创伤性气性坏疽的临床特点及治疗对策［J］.临床内科杂志，2009，26(3):166 －168.

［3］ 王瑞珍，袁秀蓉，陈忠兰.25例地震致气性坏疽伤员的救治与管理体会［J］.华西医学，2009，24(1):187 －189.

［4］ 李开秀，谭 艳.高压氧治疗地震伤员气性坏疽19例临床疗效观察［J］.实用医院临床杂志，2008，5(6):43 －44.

［5］ 党丽萍，温小飞，严晓慧.糖尿病足坏疽截肢患者的围手术期护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(4):67 －68.

［6］ 张 英.57例糖尿病足的护理干预与分析［J］.医学临床研究，2009，26(4):747 －748.

［7］ 齐素红，董 梅，孙建霞.1例前臂骨折气性坏疽行截肢术患儿的护理［J］.天津护理，2009，17(2):96 －97.

［8］ 李凤茹.糖尿病足的护理［J］.中国实用医药，2009，4(13):182－183.