急性脑血管病重症患者气管切开临床护理

孟 华

急性脑血管病重症患者入院时病情极其危重，患者因意识障碍及吞咽、咳嗽反射减弱，此时建立人工气道，保持呼吸道通畅是挽救患者生命的关键。气管切开是各种原因所致喉阻塞患者防止窒息，保持呼吸道通畅所施行的手术。由于气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常作用，增加了肺部感染的危险［1］。因此，气管切开后呼吸道的管理尤为重要，气管切开患者的呼吸道护理是临床护士必须掌握及熟练操作的技能。现就我科2006年1月～2010年2月收治的68例患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院气管切开患者68例，男35例，女33例。年龄:3～12岁2例，20～60岁54例，61～79岁12例。病程2 d～5个月。其中急性颅脑损伤硬膜下血肿36例，颅内血肿19例，脑干损伤9例，脑干出血4例。

1.2 结果 采用GOS预后评估标准，25例预后较好(36.7%)，其中恢复良好18例，中残7例;预后较差30例(44.1%)，其中重残18例，植物生存12例;死亡13例(19.2%)。抢救成功率为80.88%。

2 护理体会

2.1 气管切开前护理 急性脑血管病重症患者病情极其危重，备好抢救器材和用具。密切观察患者的生命体征，协助医师帮助患者摆好体位。

2.2 气管切开后无菌隔离 护理中应严格遵循隔离及无菌原则，尽可能把患者安排在隔离病房或监护室，严格控制陪护及探视人员。气管切开后室内保持清洁安静，空气新鲜，每日定时紫外线消毒，室温维持在18～22℃，相对湿度在60% ～70%，避免空气干燥。保持气管切开处纱布清洁、干燥，每日常规更换2次，分泌物多时应随时更换，套管口应用双层湿纱布覆盖，以防空气中细菌、灰尘及异物吸入。

2.3 全面监护 观察患者口唇、甲床有无发绀，严密观察呼吸节律及呼吸幅度、呼吸的频率，呼吸频率不超过30次/min，末梢血氧饱和度≥96%，听诊双肺呼吸音是否清晰，是否有干湿性啰音。

2.4 患者体位 气管切开术后患者应取平卧位或半卧位，为了减轻气管下端压迫及气管内壁的损伤，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。在患者翻身时应使其头颈躯体处于同一轴线，防止气管套管因旋转角度太大影响通气。患者的头部位置不宜过高或过低，一般在 15°～30°［2］。

2.5 妥善固定气管套管 妥善固定气管套管，定期检查气管套管位置，严防意外脱管。经常观察有无活动性出血、皮下气肿、气胸、感染等。

2.6 气道的湿化 良好的气道湿化是预防呼吸道并发症的关键之一，有利于痰液的稀释及排出，预防肺部感染。正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，气管切开后，因吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，气道自身湿化作用明显降低甚至消失［3］，故应加强气道湿化的护理，常用方法:(1)超声雾化疗法。可使被吸入的药物到达支气管，可减轻呼吸道黏膜炎症和水肿，气雾随着患者浅而慢的吸气到达终末支气管和肺泡，使痰液稀释而利于吸出。(2)间断气道湿化。当呼吸道分泌物多时，每次充分吸痰后于气管内滴入湿化液3～5 ml，并立即吸引出。我院一般采用气管内滴入5 g/L的盐水，将药液配制好后插入输液器，将输液器头皮针端的针头剪去，插入内套管3～5 cm，滴数6～8滴/min。也可用微量泵以15 ml/h泵入，每日250～300 ml。2.7 吸痰 气管切开患者适时吸痰是保证呼吸道通畅的关键，要密切观察呼吸音的变化，掌握好恰当的吸痰时机，当痰液滞留在上呼吸道达到一定程度方可吸痰。吸痰不恰当的方式易造成气管组织损伤、低氧血症等并发症的发生，因此如痰液黏稠，存留下呼吸道不易吸出时可给予气管套管内滴药或进行超声雾化，同时结合自下而上拍背，通过纤毛运动使痰液进入大气道再行吸痰，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，避免深部抽吸，吸痰时间不宜超过15 s，吸痰时应选用外径不超过内套管内径的1/2、带有侧孔的硅胶吸痰管，先将吸痰管在无负压的情况下插入气道超过内套管1～2 cm，再开启吸痰负压左右旋转边退边吸，禁止吸痰管插入同时施加负压［4］。吸痰压力应限制在有效吸出分泌物的水平［5］。

2.8 加强营养与防止误吸 气管切开术后第2 d即可开始给予鼻饲高热量的流质饮食以保证能量摄入。气管切开患者由于吞咽的问题及食欲下降，极易发生误吸及营养不良等并发症。应采取头胸部抬高30°～40°体位，可有效防止胃内容物反流［6］，同时要合理安排鼻饲时间，在给予患者鼻饲前应彻底吸痰，在鼻饲后1 h内尽量不要吸痰，以免导致呛咳和呕吐［7］。

2.9 严格执行无菌操作规程 凡直接或间接接触患者的器械及液体均应符合无菌原则，使用一次性吸痰管、吸氧管，对雾化器、湿化瓶、呼吸机管道等应24 h更换1次，并常规消毒灭菌。吸痰前后洗手。工作人员做好自身防护，对于痰液稀薄、痰量多的患者吸痰时要戴防护面罩，穿隔离衣。内套管每天3次用2%戊二醛消毒30 min，并清除套管内的痰痂。气管切口用碘伏消毒每天2次。严密防止医源性感染和交叉感染。

3 讨论

重症脑血管病患者多数处于昏迷状态，咳嗽吞咽反射消失，痰液积聚，容易引起呼吸道阻塞，通气、换气功能障碍，加重脑缺氧，进而加重脑水肿，形成恶性循环。准确掌握重症脑血管病患者气管切开的适应证，果断地对患者进行气管切开，可挽救患者的生命。气管切开是维持呼吸道阻塞患者的主要急救措施之一，可以减少呼吸道死腔，提高肺泡气体的有效交换率，是提高治愈率的有效方法。而气管切开后严格执行消毒隔离及无菌操作制度，加强呼吸道管理，预防和治疗肺部感染，保持呼吸道通畅，及时扣背吸痰，有效的气道湿化，减少呼吸道损伤是防止呼吸衰竭的关键。

［1］ 王 芳，房淑兰.气管切开术后护理现状和进展［J］.内蒙古民族大学学报，2007，22(3):352 －353.

［2］ 张 丽，孙澄宇.重症颅脑损伤患者气管切开护理体会［J］.实用医技杂志，2007，14(25):201.

［3］ 潘亚菊.气管切开两种气道湿化方法的实验比较［J］.中华护理杂志，1995，30(3):162.

［4］ 聂树梅.56例气管切开的术后护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(2):131.

［5］ 关 纯，魏瑛琪，苏 莉.人工气道内吸痰的临床护理进展［J］.护理研究，2006，20(7A):1708.

［6］ 程雪梅，杜 娟，宫国俊，等.喉癌气管切开术后护理体会［J］.护理实践与研究，2008，5(9):33 －34.

［7］ 吴 敏，王晓玲.重型颅脑损伤424例呼吸道的护理体会［J］.职业与健康，2007，20:158 －159.