PICCO压力换能器测量中心静脉压在危重患者中的应用

胡惠娟 叶蝶莲 刘秀容

PICCO血流动力学监测是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术［1］，因其测量参数较多，可相对全面地反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化。还具有损伤小，各类参数直观，可每次实时测量CO及持续监测动脉压，结果受人为干扰因素少等优点［2］。PICCO血流动力学监测已经广泛应用于危重症患者中。在计算体循环血管阻力(SVR)时需输入CVP数值进行计算，传统的CVP测量方法有两种:简易水柱式CVP测压及心电监护仪测压，简易CVP测压准确性低于仪器测量，且常有人为地判断误差因素，测CVP耗时较多，过多的冲洗液对于严格限制液体入量的患者带来不利，且需要每日更换2副静脉输液器及1袋生理盐水，费用较大。心电监护仪测压数据准确，可持续监测CVP，但需要独立的一套测压装置用物(三通管、输液器、压力连接管、压力换能器、生理盐水冲洗系统及电子监护仪CVP模块)，成本较大。我院ICU于2009年10月～2010年7月在PICCO血流动力学监测的危重症患者中利用PICCO压力换能器测量CVP方法用于63例患者均取得良好效果，现将其CVP监测方法及护理经验介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组63例患者中男35例，女28例。年龄32～78岁。蛛网膜下腔出血5例，急性心力衰竭25例，严重肺挫伤15例，多发伤18例。PICCO压力换能器监测CVP监测时间最短的为5 h，最长的为8 d。

1.2 监测方法 本组63例患者皆采用床边监护仪及PICCO压力换能器测量CVP，经锁骨下静脉或颈内静脉将中心静脉导管置入上腔静脉或靠近右心房处，导管末端通过三通接头与测压连接管相接，动脉置管均为左股动脉或右股动脉。测压前正确校正压力换能器上的零点:压力换能器保持与心脏同一水平(约第四肋间腋中线水平)，关闭换能器动脉端，开放排气端，使换能器与大气相通，监护仪ABP栏调至“全部归零”［3］。当患者体位变动时，应随体位及时调整压力换能器位置，以确保所得结果准确。测CVP时先将压力连接管一端接在PICCO压力传感器排气端，关闭动脉测压端并捏挤冲洗阀使压力连接管排气，排气后压力连接管另一端接中心静脉导管三通连接管，捏挤冲洗阀观察中心静脉导管是否通畅，确保导管通畅后观察心电监护仪ABP栏显示的波形及数据，待静脉平均压数值跳动至稳定值时即是CVP值。测量后为防止血液堵塞中心静脉管道可捏挤换能器冲洗阀，将血液冲回管腔并同时夹闭测CVP通道，形成正压封管或持续滴入补液(除外升压药或血管扩张剂等血管活性药物)，CVP测量完毕关闭换能器CVP端，打开动脉测压端继续ABP监测。

2 护理

2.1 预防动脉及中心静脉导管感染 严格执行手卫生及无菌技术操作，每日更换CVP测压管道。保持中心静脉及动脉穿刺部位干燥、清洁，对于成年患者，如无特殊情况不主张频繁更换敷料［4］，使用无菌3 M贴膜3～7 d更换敷料1次，纱布则需2 d更换1次。如果覆盖膜变湿、松动或受到污染，应及时更换。出汗较多的患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜。不要在穿刺点局部涂抹抗菌药膏来预防感染，穿刺口周围皮肤消毒液用2%的洗必泰优于碘伏及酒精［5］，消毒范围至少5 cm×5 cm大小区域，注意局部切口有否红、肿、渗液，有否感染征象。一旦出现感染征象应及时处理，如感染确切，应及时拔出中心静脉导管或动脉导管，并剪下导管近心端2～3 cm，行细菌培养，每日评估插管的必要性，如无必要应尽早拔除［6］。

2.2 保持动脉及中心静脉管道的固定通畅

2.2.1 保持动脉管道通畅，防止血液凝固。用500 ml生理盐水或肝素盐水持续冲洗管道，加压袋冲气压力至300 mm-Hg，保持每小时进2 ml的液体。保持中心静脉管道通畅，测量CVP后为防止血液堵塞管道需捏挤压力换能器冲洗阀，将血液冲回管腔并同时夹闭测CVP通道，形成正压封管或持续滴入补液，每隔1～2 h捏挤换能器冲洗阀快速点滴10～15 ml液体，以确定通畅性，必要时可用肝素溶液冲洗。

2.2.2 妥善固定管道，防止滑脱，并注意管道连接是否牢靠，固定是否安全，建议使用螺旋式测压管，防止患者翻身或躁动时接头松动或脱落。保证测压管道系统的密闭性及通畅，各连接处用无菌纱布包裹，防止管道受压、扭曲。

2.2.3 专管专用，CVP测压通路应避免泵入血管活性药物或其他急救药物，以免测压时药物输入中断或将管腔内药液快速冲入血管内引起血流动力学改变导致病情变化［7］。

2.3 病情的观察 密切观察并发症的发生，如感染、空气栓塞等，同时密切观察穿刺侧肢体温度及颜色、足背动脉搏动情况。如肢体出现疼痛、肌肉痉挛、颜色苍白、变凉、足背动脉搏动消失等，立即通知医师处理。

2.4 为保证监测CVP值的准确性，护理上必须避免影响CVP值的因素

2.4.1 压力换能器的位置。应于右心房同一水平面(仰卧时约腋中线第四肋间)，体位变动或床头移动(抬高或下降)时要重新调换能器的位置，若换能器的位置低则CVP值偏高，换能器的位置高则CVP值偏低。

2.4.2 测CVP时应选择多腔管的远端腔，常为棕色接头。一般应在静息时测定，如在吸痰后，朦胧状态下，或躁动、寒战、抽搐等特殊情况下测定的结果，要注解加以说明。如CVP值在短时间内有较大的差异时应及时重新校正换能器零点，检查管路是否通畅。应用呼吸机辅助呼吸时，间歇正压呼吸和呼气末正压呼吸可使CVP水平升高2～5 cmH2O。

2.4.3 CVP导管的插入长度、管壁弹性、管径以及通畅度也影响CVP值，应选择合适的导管。

2.5 综合评估CVP数值 CVP值的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受输液的参考指标，但不能孤立地观察其单次数值，应观察其变化趋势并结合动脉压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分析［8］。

3 结论

PICCO压力换能器测量CVP技术只需要在PICCO监测装置的基础上增加一条无菌压力连接管并且同一压力换能器测量的数值较另外装置测量数值更准确，监护仪得出的数值单位为mmHg，在PICCO监测输入参数时不需要再换算单位、简单方便的操作减轻了医护人员的工作量，降低患者的医疗费用，这一方法还可在有创动脉监测中延伸使用，值得推广。

［1］ 曾元英，曹一飞，郭剑锋，等.PICCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究［J］.中国现代医药杂志，2010，12(2):4.

［2］ 薄玉龙，郑 方，李文志，等.地氟烷在二尖瓣置换手术中对缺血再灌注心肌的保护作用［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2006，27(3):138.

［3］ 陈茂君，陈克芳，卢子英.中心静脉压的动态监测及护理［J］.护士进修杂志，2000，10(15):788.

［4］ 吴 邯，王艳红.三通管对测量中心静脉压的影响及对策［J］.护理实践与研究，2010，7(4):19.

［5］ 卢小芹，朱早兰.中心静脉压测定的影响因素及其处理［J］.护理实践与研究，2009，6(21):97.

［6］ 李兰凤，任志平，刘学英.中心静脉压的相关影响因素与护理进展［J］.护理实践与研究，2006，3(4):37.

［7］ 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南［S］，2007.

［8］ 刘淑媛，陈永强主编.危重症护理专业规范化培训教程［M］.北京:人民军医出版社，2006:1.