经子宫动脉MTX灌注及栓塞联合清宫治疗剖宫产后疤痕处妊娠

林福煌，李斯锐，吴 宁，赵 军，邢 丽，袁婵娟

（海南省人民医院放射介入中心，海南 海口 570311）

剖宫产后疤痕处妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产疤痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠中罕见的一种[1]。但近年来，随着剖宫产的增加，CSP的发生率亦增加，临床医生应该重视认识，尽早作出正确的诊断和处理，否则有可能并发子宫破裂和子宫大出血，危及患者生命。我院2004年6月至2011年2月收治38例CSP患者,采用超选择子宫动脉甲氨蝶呤(MTX)灌注和栓塞联合清宫治疗，取得了良好的效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2004年6月至2011年2月共收治38例CSP患者，年龄22～42岁，平均30岁，本次妊娠时间距上次剖宫产2～9年，平均3.5年。38例患者停经天数40～98 d，平均56d；血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)4366.00～19 864.10 mIU/ml，平均13 021.20 mIU/ml。全部病例均有子宫下段剖宫产史，其中6例行了两次剖宫产术，1例剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术。38例患者中有7例是在常规产前检查B超发现，5例误诊为先兆流产或难免流产行清宫时发生大出血，出血量500～2 000 ml，2例清宫联合B超介导下行妊娠部位注射MTX治疗后血β-HCG下降不满意，其余患者均有不同程度的下腹部疼痛和不规则阴道流血。所有患者均经临床诊断和彩色多普勒超声检查证实。

1.2 治疗方法 采用局麻下改良Seldinger法经右股动脉穿刺插管,5F Cobra导管分别插管至双侧髂内动脉造影，了解子宫疤痕妊娠情况和子宫动脉分支有无出血，进一步超选择性插管至双侧子宫动脉，子宫动脉较迂曲或细小者应用同轴微导管技术进行超选择。MTX 75 mg经导管子宫动脉注入化疗，注药完后用明胶海绵颗粒（或PVA微粒）栓塞双侧子宫动脉分支并复查造影证实其完全堵塞，术后穿刺点加压包扎，给予抗感染、对症支持治疗。全部患者动脉栓塞术后第3～7天进行清宫或在B超介导下清宫术，记录术中出血量，刮除物送病理检查，清宫后1周复查血β-HCG和阴道彩超，根据彩超和血β-HCG的结果决定是否再次清宫或给予米非司酮口服治疗。

2 结果

2.1 造影情况 38例CSP患者均成功行双侧髂内动脉造影及超选择双侧子宫动脉化疗栓塞，造影显示双侧子宫动脉不同程度增粗、扭曲，子宫疤痕处妊娠囊局部见造影剂涂染的有22例，5例子宫动脉分支见造影剂外溢，其中1例是并发假性动脉瘤破裂出血，8例盆腔内血供丰富和静脉提前显影，3例因子宫动脉较迂曲或细小采用微导管超选择性栓塞治疗。

2.2 疗效观察 38例CSP患者经子宫动脉化疗栓塞术后均成功止血。并在栓塞术后第3～7天顺利进行清宫术，其中选择B超介导下清宫有21例，术中出血量约10～40 ml，平均25 ml。术后1周复查阴道彩超有6例子宫峡部残留物较多或疤痕处仍见异常回声和血流信号行第2次清宫术，其中2例行疤痕处局部注射MTX治疗。所有患者清宫组织病理检查见有绒毛组织，不同程度变性、坏死。联合治疗后患者的血β-HCG有不同程度下降，1周后降至正常的有16例，其余患者20～35 d降至正常。复查彩超所有患者子宫疤痕处均未见异常回声和血流信号。随访2～4个月，月经均恢复正常。

2.3 并发症及副反应 38例患者有不同程度疼痛，其中5例出现臀部、下肢疼痛，能忍受未给予特殊处理。9例出现发热，体温38℃～39℃，经对症处理体温恢复正常。联合治疗1～3个月后，所有患者月经周期恢复正常，未出现闭经等卵巢功能早衰症状。

3 讨论

剖宫后疤痕处妊娠(CSP)是异位妊娠极为少见的类型，发生率约为0.45‰，占异位妊娠的6.1%[2]。但近年来，随着剖宫产术的增加，CSP的发生率逐年上升。CSP的病因和发病机理大多数学者认为，CSP的发生是由于受精卵通过切口瘢痕处的微小裂隙植入子宫肌层。微小裂隙的形成有可能是有过剖宫产术、刮宫、引产或其他子宫手术造成子宫内膜缺损等。剖宫产术后，若切口部位愈合不良，形成宽大的瘢痕，容易成为胚胎着床的危险区[3]。而且绒毛种植于瘢痕处后有两种发展方向[4]：①向宫腔发展，胎儿可以存活至较大月份；②向宫壁发展，早期即有发生子宫穿孔、破裂的危险。因此，临床医生应加以重视，早期作出正确的诊断和处理，否则有可能出现子宫破裂和子宫大出血，危及患者生命。CSP治疗目的是尽快终止妊娠，杀灭胚胎，排出妊娠囊，以保留患者生育功能。

CSP的治疗目前尚无统一标准，主要治疗方法有药物保守治疗、刮宫术、子宫切除术和子宫动脉栓塞术等。药物保守治疗主要是采用甲氨蝶呤（MTX）全身或局部注射治疗，MTX的治疗机制是抑制滋养叶细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落吸收。MTX治疗显效时间较长，血β-HCG下降较慢，治疗过程中有可能发生大出血。盲目刮宫术被视为CSP治疗的禁忌之一，但临床工作中往往把CSP误诊为先兆流产或难免流产进行刮宫术，本组病例中就有5例患者误诊进行刮宫时发生了大出血，因此，及早作出正确的诊断尤为重要。子宫切除术是在发生大出血、病情危急情况下，为挽救患者生命迫不得已采取的措施。经子宫动脉MTX灌注和栓塞治疗，不仅提高局部的药物浓度和对胚胎组织的杀死作用，而且栓塞子宫动脉使胚胎组织缺血缺氧坏死，同时达到止血的效果，为之后清宫术提供了必要条件。Nawroth等[5]最早报道子宫动脉栓塞术联合MTX保守治疗CSP获得成功，并认为该方法是唯一可以替代子宫切除术控制盆腔大出血的方法。

经子宫动脉MTX灌注和栓塞治疗CSP有如下优点[6]：①直接阻断子宫血液循环，使局部病灶缺血缺氧，胚胎缺乏血供，发生机化坏死；②子宫血流阻断，阴道流血迅速被控制；③因子宫血流阻断，清宫时出血少，避免了创伤性开腹手术，保留了年轻患者的生育功能；④栓塞同时可以经子宫动脉灌注MTX，局部血药浓度高，更能有效杀死胚胎及滋养细胞并使其逐渐萎缩，与子宫动脉栓塞具有协同效应，治疗效果更为明显；⑤明胶海绵在栓塞后14～21 d开始吸收，3个月后吸收完全，不影响生殖器官结构和功能。夏风等[7]报道双侧子宫动脉化疗栓塞术结合吸-刮宫术能快速终止妊娠，有效预防大出血，保留患者子宫，可以作为治疗此类疾病的常规保守治疗方法。万军等[8]报道16例CSP大出血患者平均出血量（2 200±1 400）ml，经双侧子宫动脉内灌注5-FU或MTX和明胶海绵条栓塞，结果16例CSP大出血患者全部栓塞成功，随访3～6个月无再次大出血。本组患者超选择性子宫动脉MTX灌注和栓塞后全部病例均成功止血，并在第3～7天顺利清宫，术中出血较少，而文献报道[9]，CSP患者不栓塞动脉治疗直接清宫76.1%会发生大出血。本组患者联合治疗后血β-HCG有不同程度下降，1周后降至正常的有16例，其余患者20～35 d降至正常；复查彩超子宫疤痕处均未见异常回声和血流信号。联合治疗的毒副反应主要为下腹疼痛、恶心、低热等栓塞后综合征表现，给予对症处理后缓解，未发生子宫破裂、大出血等严重并发症。

经子宫动脉MTX灌注和栓塞治疗CSP，可以有效缩小孕囊，甚至坏死脱落，降低血β-HCG水平；预防和控制子宫出血，降低清宫发生大出血危险性；有效保留子宫，提高生活质量，是安全、有效的方法。

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