剖宫产术中子宫肌瘤切除的临床分析

王蓉玲

江苏射阳县特庸镇卫生院妇产科 射阳 224313

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的卵巢激素依赖性肿瘤,多发于生育期妇女[1]。妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.3%～7.2%。随着高龄产妇及经产妇群体的增加,孕前、孕期及剖宫产时发现子宫肌瘤患者也有所增加,如何处理始终是一个有争议的问题。通过对 50例妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术的病例进行回顾性分析,以探索剖宫产术中行子宫肌瘤切除术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000-01～2010-08,我院妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术 50例,全部病例在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术。年龄:24～40岁,＞30岁 28例,占 56%;初产妇 40例,经产妇 10例;孕 37～41周 43例,35～37周 7例。本次妊娠前已经发现子宫肌瘤6例,妊娠中发现子宫肌瘤 42例,剖宫产术中发现子宫肌瘤 2例。其中,因产程停滞、延长而剖宫产 6例,胎儿宫内窘迫 4例,臀位 6例,巨大儿 3例,前置胎盘及胎盘早剥各 1例,因肌瘤坚决要求剖宫产 2例,社会因素 12例,臀位 6例,羊水过少及瘢痕子宫各 4例,双胎 1例,脐带绕颈三周 1例。随机选择无任何妊娠合并症、并发症,且具有相同剖宫产指征的 62例剖宫产患者为对照组。

1.2 手术方法 本组均在连续硬膜外麻醉下先行子宫下段剖宫产术,然后子宫下段肌注缩宫素 20 U,对肌瘤的处理,对待子宫切口附近处肌瘤应先切除肌瘤,再缝合子宫切口,有利于正确对合子宫切口,对于远离子宫切口肌瘤,先缝合子宫切口,再切除肌瘤,保持子宫完整性,有利于子宫收缩,可减少出血。估计出血量可能较多,可先扎止血带,双侧阔韧带打孔,止血带自一侧孔穿入,绕过宫颈后方,另一孔穿出,在宫颈前方汇合,打结,钳夹。根据肌瘤部位设计切口行肌瘤切除术,根据瘤腔深浅用“0/1”号可吸收线,从基底部起分一层或二层间断缝合,关闭瘤腔,尽可能不穿透黏膜。术后用称重法和容积法计算出血量,术后肌内注射缩宫素 10 U,1次/8h,续用 3 d停药,并予以抗生素3 d预防感染,观察术后出血量及产褥情况。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 13.0统计学软件作 x2检验和t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中、术后各指标比较 见表 1。

表1 2组术中术后情况比较 (±s)

表1 2组术中术后情况比较 (±s)

组别 n 平均手术时间(min)术中出血量(mL)术后 24h出血量(mL)术后住院时间(d)观察组 50 74.75±12 278±41 91±23 6.2±1.2对照组 62 50.37±10 270±51 93±28 6.4±1.4 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 子宫肌瘤特性 观察组术中子宫肌瘤:肌壁间 18例(36.0%),浆膜下 3例(6.0%),黏膜下 1例(2.0%);部位:子宫体 48例(96.0%),子宫角 2例(4.0%);数目:单个 38例(76.0%),多个 12例(24.0%)。

2.3 术后病理检查 50例均为子宫平滑肌瘤,其中红色变性 22例,无恶性变。

3 讨论

3.1 加强孕期检查 子宫肌瘤好发于高龄妇女尤其是 30岁以上者。近年来,高龄分娩者增多,发病率呈上升趋势。本组妊娠合并子宫肌瘤者 30岁以上者占 56%,本组术中发现子宫肌瘤 2例,在孕期均未发现,可能是妊娠期子宫增大,肌瘤也增大,并出现软化、移位,故产检不易发现,尤其是子宫后壁肌瘤更不易发现。超声检查时常因注意宫内胎儿情况,而忽视了子宫壁、附件的观察或被胎儿胎盘阻挡而漏诊。因此,及时发现子宫肌瘤,让孕妇得到及早的孕期保健,避免并发症,应加强孕前检查,孕期超声检查也要注意对宫壁附件的观察。

3.2 剖宫产术中对肌瘤的处理 子宫肌瘤患者如果因为产科因素或者因为子宫肌瘤的存在导致产程受阻,应选择剖宫产分娩。本组病例,在术前备好血源,由技术熟练者操作,未发生产后大出血及子宫切除者,术后也无产褥感染发生。因剖宫产同时行肌瘤剥除术有以下特点:减轻患者经济负担;避免再次手术的痛苦;减少产褥期子宫复旧不良、减少子宫不规则出血和月经过多致贫血、减少再次妊娠发生肌瘤变性和腹痛等可能性;国内外很多关于该手术安全的报道。目前多数学者对有蒂的浆膜下肌瘤、单纯黏膜下肌瘤、子宫切口附近的肌瘤、前壁肌壁间肌瘤达成共识,认为以上部位的肌瘤在剖宫产术中同时行肌瘤剔除术是安全可行的,但应做好对病人、子宫肌瘤的评估以及包括血管阻断等医疗技术应用及医院条件的准备。凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者,应作好如下术前准备:(1)准备充足的血源供应,以备应急。(2)施术者必须技术娴熟,能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及子宫切除术。此外术前应作 B超检查,了解肌瘤及胎盘位置,以决定手术切口位置及方式。在术中一般先作剖宫产,除黏膜下肌瘤经子宫腔切除外,余均应先缝合剖宫产切口,然后再行肌瘤剔除术;肌瘤剔除前应在肌瘤四周及基底部用缩宫素、垂体后叶素或欣母沛封闭注射,然后再行肌瘤剔除术;在找到肌瘤与子宫壁分界后,予以分离,采取边分离边结扎包膜血管的方法,逐步将肌瘤剥除,以减少创面出血。(3)患者若因妊娠合并心脏病、子痫、心衰、DIC等危重情况行剖宫产术,应尽量缩短手术时间,要考虑同时行肌瘤剔术的安全性。当肌瘤＞10 cm或为多发性、阔韧带内、子宫角部、直肠窝、子宫颈等部位肌瘤是否剖宫产同时行剔除术须权衡利弊,这些部位一旦发生出血,往往难以控制,后果严重[2]。

为预防及减少术中出血,术前应全面评估病人情况,准备充足的血源供应,术前应作B超检查,了解肌瘤的部位、大小及数目,以决定手术切口位置及方式。一般肌瘤剥除术应在剖宫产之后进行,待胎盘娩出后子宫生理性收缩,并在肌瘤四周及基底部用缩宫素、垂体后叶素或欣母沛封闭注射,瘤体界面清晰后剥除。止血带对减少肌壁间肌瘤切除术中出血有很好的效果。另施术者必须技术娴熟,能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及子宫切除术。

[1]连丽娟,林巧稚.妇科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,1999:325-327.

[2]吴裕中.妊娠合并子宫肌瘤[J].实用肿瘤杂志 2009,24(1):8-10.