微创治疗难治性输尿管结石围手术期的护理

韩玉娥 高颖 丁秋菊

（河北大学附属医院泌尿外科，河北保定 071000）

微创治疗难治性输尿管结石围手术期的护理

韩玉娥 高颖 丁秋菊

（河北大学附属医院泌尿外科，河北保定 071000）

目的探讨MPCNL联合URL治疗难治性（L4～5水平）输尿管结石的护理对策。方法回顾性分析经皮肾镜联合输尿管镜治疗L4～5水平输尿管结石60例的护理经过。结果60例患者中，45例通过一次手术将结石完全清除；10例术后残留结石较小（＜0.5 cm），2周后给予体外冲击波碎石；5例通过二次手术将结石取净。结论对于L4～5水平输尿管结石患者围手术期采取积极有效的护理措施，可明显增加患者对手术的适应性及耐受力，降低术后各种并发症的发生。

经皮肾镜 输尿管镜 输尿管结石 护理

经皮肾镜取石术（MPCNL）因其手术损伤小、患者痛苦小，越来越受到泌尿外科医师的青睐，并已成为治疗泌尿系结石不可或缺的方法。但L4～5水平输尿管结石为MPCNL手术的难点［1］，临床上处理起来比较棘手，同时也对围手术期的护理工作提出了更高的要求。笔者总结了我院2009年9～12月MPCNL联合输尿管镜（URL）治疗60例L4～5水平输尿管结石患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年9～12月我院收治的L4～5水平输尿管结石患者60例。男35例，女25例，年龄30～62岁，平均46岁。左侧40例，右侧20例；12例合并高血压，8例合并糖尿病，1例同时合并高血压及糖尿病。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉下，联合应用经皮肾镜及输尿管镜处理L4～5水平输尿管结石。患者取截石位，输尿管镜下发现结石后，启动气压弹道碎石机将结石击碎冲出，若结石上移至肾内，患者再取俯卧位，根据结石大小及位置，联合应用经皮肾镜进行碎石，最终将结石清除。术后1～2 d内复查KUB，观察结石残余情况。

1.3 结果 本组60例患者均成功实施微创手术治疗结石。其中，45例术后未发现结石残留，此时可夹闭肾造瘘管，24～48 h后如尿液颜色转清，体温正常，无不适症状即可拔除。肾造瘘管一般需留置3～5 d，拔出肾造瘘管5～7 d后可将双“J”管及尿管一并拔出；10例术后复查KUB仍有结石残留，但残留结石较小，留置双“J”管行体外冲击波碎石（ESWL）3次后将结石完全清除；5例术后复查残留结石较大，二次手术将结石清除。

2 护理措施

2.1 术前心理疏导 MPCNL和URL是一种新的治疗技术，患者对相关知识缺乏了解，均产生不同程度的紧张、恐惧和疑虑心理，巡回护士应针对不同的心理特点，向患者讲解有关MPCNL的必要性、先进性及安全性，解除患者的心理压力，积极配合手术。对于术后比较常见的并发症如术后出血，应向患者及家属详细解释，同时可以采用座谈的形式，邀请已行手术的患者谈谈他们的切身感受，让患者充分了解此次手术的全过程，保证患者能更好地配合手术及术后护理，以达到最好的手术效果，使并发症的发生率降至最低。

2.2 术前准备 L4～5水平输尿管结石因其位置的特殊性，往往手术时间较长，故对护理方面的术前准备提出了更高的要求。

2.2.1 防止术中、术后出血 造成术中、术后出血的一个重要因素是血压不稳定，术前未能将血压控制在一个稳定的范围内。术前血压应控制在140／90 mm Hg以下，同时，术前24 h、6 h、1 h均应测量血压，以保证血压稳定在正常范围内。若在此期间发现血压水平较高或者血压波动较大，应及时通知医生，采取必要的降压措施。对一些术前出现焦虑的患者，往往术日晨血压处于较高水平，鉴于此种情况，术前晚可给予少量镇静药物，以消除患者的焦虑症状，为次日的手术奠定良好的基础。本组术中、术后均未出现大出血。

2.2.2 预防术后感染高热 造成术后发生感染高热的最重要原因是术前血糖控制不佳，一般情况下，空腹血糖应控制在8.3 mmol／L以下。这就要求护理上积极协助医生将患者血糖控制在手术要求的最佳范围内。术前应用胰岛素控制血糖，同时监测三餐前后血糖及尿糖的变化，随时调整胰岛素用量，并配合合理的膳食，使血糖稳定在最佳手术适应范围内，从而降低术后感染高热发生率。

2.2.3 体位训练 因患者术中可能需多次变换体位，这样对患者的呼吸功能要求较高，因此，术前的体位训练尤为重要。让患者模拟术中体位进行训练，可提高患者的耐受力，有效防止因术中变换体位等因素所造成的呼吸窘迫。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 病人返回病房后应卧床休息2～3 d，至尿颜色转清，注意观察生命体征变化及有无腹痛、腹胀等不适。（1）肾造瘘管的护理：一般术后2～3 d保持引流通畅，待尿液逐渐转清、病人体温恢复正常，即可拔除肾造瘘管，术后如果肾造瘘管引流出持续性血尿或病人发热，应当延迟拔管，术后应用抗生素预防感染，可适当应用解痉剂或止痛药物；（2）双“J”管的护理：双“J”管一般留置2～4周后拔除，置管期间如出现血尿，一般是由于管道摩擦黏膜引起，如果出血量不多，无需特殊处理。嘱患者多饮水，同时减少活动量，避免剧烈活动，以免加大出血。

2.3.2 术后并发出血的护理 （1）嘱患者绝对卧床，并反复向家属交代出血的严重性，以引起患者及家属重视，更好地配合医护工作；（2）对于出血量大者，应立即建立双液路，静脉快速滴注液体，尽量补充血容量，同时，应密切监测血压、心率、血氧饱和度等指标，及时向医生汇报各个指标的变化情况。此外，连续检查两次血细胞分析，观察血红蛋白的变化，然后根据血红蛋白的变化，决定下一步的处理措施。若血红蛋白仍持续下降，应紧急联系介入在数字减影血管造影及CT三维重建的协助下通过明胶海绵超选择性栓塞出血血管。据报道［2］，应用明胶海绵超选择性栓塞出血血管被认为是MPCNL并发出血治疗的“金标准”。若血红蛋白不再下降，则说明目前治疗有效，维持目前各种处理措施，此外还应通知血库备同型血细胞，防止出现意外情况；（3）对于出血量不大者，若为肾造瘘管内出血，可通过夹闭肾造瘘管，以增加肾盂内压力的方法止血。与此同时，应密切观察造瘘管及尿管是否通畅，若不通畅，应及时通知医生，以采取相应措施，防止血凝块阻塞尿管及造瘘管所引起的感染等其它并发症的发生。此外，对术中出现呼吸窘迫综合征的患者，术后应延长吸氧时间，并密切观察患者心率、血压及血氧饱和度等指标的变化，出现异常情况应及时报告医生，争取做到早发现、早治疗。

2.4 出院指导 嘱患者多饮水，定时排尿，避免憋尿和用力排尿，防止尿液返流引起腰痛不适和尿路感染；若患者输尿管内保留双J管，则应避免腰部剧烈活动，以防双J管移位、脱落。部分患者可能出现腰部胀痛、尿频、尿急、血尿等，多为双J管刺激所致，多饮水、适当休息能自行缓解，症状严重时来院复诊，按时回院拔除双J管。根据结石成分指导患者饮食，防止结石复发，定时门诊复查。残余结石者择期来院行体外震波治疗。

3 小结

MPCNL联合URL治疗L4～5水平输尿管结石的手术难度大、手术时间长、术后出现并发症的几率大。术前的积极准备及术后各项预防措施的有利实施是确保此项手术成功的关键。术后发生肾脏出血是肾镜手术最常见、最严重的并发症［3］。其发生的原因很多，其主要的原因是肾动静脉瘘和肾假性动脉瘤［4］。此外，合并高血压的患者也是造成出血的重要原因，对于这些患者，一个安全、平稳的降压过程是必不可少的，在护理方面尤其应注意患者降压药物的服用时间，只有保证患者体内血药浓度达到一个稳定状态，才能实现平稳降压。院外出血的一个重要原因是出院后剧烈活动，因此出院后的一些注意事项，应详细地向患者及家属交代清楚。另外，术中出现呼吸窘迫综合征也应引起我们足够的重视，这就要求术前采取一系列的预防措施，以避免术中、术后出现呼吸窘迫综合征。

［1］Haupt G，Sabrodina N，Orlovski，M，et al.Endoecopic lithotripsy with a new device combining ultrasound and lithoclast［J］.J Endourol，2009，15：929-935.

［2］GOELA，ARONM，GUPTA NP，et al.relook nephrolihtotomy a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system［J］.Urol Int；2009，3：143-145.

［3］刘永达，袁坚，李逊，等.微创经皮肾镜取石术并发症严重出血的处理［J］.中国医师杂志，2006，8（4）：479-481.

［4］Vingnali C，Lonzi S，Bargellini I，et al.Vascular injuries after percutaneous renal procedures tereatment by transcatheter evilbolization［J］.Eur Radiol 2009，14：723-729.

Percutaneous nephrolithotomy Ureteroscope Ureteral calculi Nursing

R473.6

B

1002-6975（2011）11-1016-02

韩玉娥（1966－），女，河北高阳，本科，主管护师，从事临床护理工作

2010-12-16）