腹腔镜下离断式肾盂成形术并发症的护理

周美珍

（浙江省温州平阳县人民医院泌尿科，浙江 温州 325400)

腹腔镜下离断式肾盂成形术并发症的护理

周美珍

（浙江省温州平阳县人民医院泌尿科，浙江 温州 325400)

目的探讨腹腔镜下行离断式肾盂成形术的常见并发症及护理对策。方法对本院2008年7月～2010年11月行腹腔镜下离断式肾盂成形术患者17例的并发症情况及护理效果进行回溯式分析研究。结果17例患者的手术均获成功，未进行中转开放手术，所有患者均无脏器损伤或严重并发症发生。平均手术时间为（107.1±12.3)min，平均出血量为（81.2±7.3)ml，留置引流管平均时间（4.6±1.3)d，患者术后至出院平均时间为（9.2±2.1)d，双J管的平均留置时间为（38.4±8.6)d。并发症方面则腹膜后腔出血、漏尿、血尿和尿路刺激症、双J管上移各有1例，后经护理及对症施治均成功消除。结论小切口腹腔镜下离断式肾盂成形术具有操作简便、造成创伤小、患者恢复快、综合医疗费用低等显著优点。护理人员临床加强病情观察，保持各管道的有效引流，对于常见并发症的先兆症状及时观察并识别处理，有助于提高手术成功率。

腹腔镜 离断式肾盂成形术 并发症 护理

肾盂输尿管交界处梗阻（uretero pelvic junction obstruction，UPJO)是引起肾积水等肾后性肾功能不全的最常见病因。对UPJO进行临床治疗包括很多种方法，例如腔内镜下肾盂内切开、逆行球囊等，尤其是开放性Anderson-Hynes手术，被视为经典的治疗方式一直广泛应用［1］。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，其作为微创伤手术，具备创伤小、安全性高、康复快、住院时间短等显著优势，因此，也被应用于肾盂输尿管交界处梗阻的治疗，但其有着并发症较多的特点，直接影响了治疗后患者的预后效果［2］。为探讨研究腹腔镜下行离断式肾盂成形术的常见并发症及护理对策，笔者对我院2008年7月～2010年11月进行腹腔镜下离断式肾盂成形术患者17例的并发症情况及针对性护理效果进行了回溯式分析研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院2008年7月～2010年11月进行腹腔镜下离断式肾盂成形术患者17例为研究对象，其中男11例，女6例，患者年龄区间为17～58岁，平均年龄（34.3±5.2)岁。患病部位分别为左侧9例，右侧8例，主要临床表现为不同程度的患侧腰部胀痛。所有患者均经B超、静脉肾盂造影（IVP)、输尿管逆行插管造影和尿路造影（MRU)检查确诊为UPJO梗阻，且伴有不同程度的肾积水。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，在腋后线12肋缘下方约2 cm处作一长约2 cm的切口，皮肤切开后使用血管钳钝性分离至腰背筋膜下，腹膜后腔气腹制备。按照常规建立5个手术操作通道，于结肠外缘后腹膜处依次解剖游离患侧的肾周脂肪组织，解剖患侧肾盂以及上段输尿管。对病变输尿管长度进行观察后，在远端将输尿管离断并在近端将肾盂离断。然后依照扩张肾盂的特点对多余肾盂进行弧形裁剪，使肾盂口成漏斗状；将输尿管斜形切开1.5 cm，去除狭窄段输尿管，向上牵拉输尿管并保持与肾盂吻合无张力。对存在异位血管压迫的患者，则需将血管置于肾盂对侧行成形术。降低气腹压力，确认术野无活动性出血，经髂嵴上套管留置腹膜后引流管一根，关闭切口。以4-0Dexon线进行肾盂输尿管无张力漏斗状吻合，内置双J管并在手术后2～4 d将引流管移除，导尿管留置5～7 d。双J输尿管导管留置4～6周后经膀胱镜取出。

1.3 结果

本组17例患者手术均获成功，未进行中转开放手术，所有患者均无脏器损伤或严重并发症发生。手术耗时72～174 min，平均手术时间（107.1±12.3)min，患者术中出血量52～102 ml，平均出血量（81.2±7.3)ml，留置引流管时间为3～6 d，平均时间（4.6±1.3)d。患者术后至出院时间为7～12 d，平均（9.2±2.1)d。双J管的留置时间为28～56 d，平均留置时间（38.4±8.6)d。

2 并发症护理

2.1 腹膜后腔出血 腹膜后腔出血主要是由于手术对周围脏器及附近血管造成损伤所引起的。对于此类患者，应密切关注其生命体征及腹部体征，护理人员定期查看引流管液的量与性质，一旦发现患者在短期内引流管流出血性液量超过100 ml／h，且临床观察伴随有心率加快、血压下降的体征特点，则应第一时间告知主治医生进行处理。

2.2 漏尿 漏尿也是进行了腹腔镜下离断式肾盂成形术的常见并发症之一。造成这一情况的原因是切口缝合不够严密、吻合口张力过大等。对此，要求护理人员应在手术结束后注意观察患者是否出现发热、肾区胀痛等情况，同时观察肾旁引流管的流出液量、性状以及及导尿管是否通畅。一旦发现存在切口渗液、肾旁引流管流出尿样液体或导尿管内出现血块堵塞导致引流不畅，则应作为异常情况立刻上报医生，同时即刻为患者垫高头位，以便尿液能自然引流，护理人员应定时对导尿管进行挤捏，并在必要时使用无菌等渗盐水对导尿管进行低压冲洗。

2.3 双J管置入并发症

2.3.1 血尿和尿路刺激症 造成这一情况主要是由于下床活动腹压增高，双J管刺激肾盂、膀胱黏膜、输尿管所造成的，这一并发症往往在2 d后可以自动消除。护理人员应对患者尿液的量、色及活动情况进行观察，出现异常及时上报。

2.3.2 感染 由于患者在留置双J管后进行尿液引流，使得输尿管的蠕动较正常情况明显减弱或消失，同时由于在输尿管口的抗反流作用的消失，导致少量尿液通过双J管流至肾盂，引起逆行感染。对于此类感染的发生，应注意观察患者的生命体征及排尿情况，一旦发现出现感染症状则应嘱患者卧床休息并增加饮水，必要时可以用等渗盐水膀胱冲洗。在对患者拆除导尿管后，应嘱患者及时排出尿液避免尿压增大。同时告知患者尽可能多吃新鲜水果蔬菜，以保证大小便顺畅。

2.3.3 双J管上移 主要与置管时下端未完全置入膀胱内有关，同时也与女性患者尿道相对较短存在关系。在治疗期间应对患者进行定期B超检测，并限制患者实行剧烈活动及弯腰下蹲等动作，避免发生咳嗽、便秘等，以免增加腹压导致双J管上移。

3 讨论

3.1 对肾盂输尿管交界处梗阻UPJO患者进行开放离断肾盂成形术被视为是治疗的“金标准”。这一手术方式可以去除病变的肾盂输尿管连接部，实现黏膜之间的有效吻合，在缩小扩张肾盂的同时还可以去除并发肾盂结石、分离迷走血管或粘连的纤维瘢痕，同时该法还具备手术操作相对简便、治疗效果较好等优点，有研究称可以达到85%～98%的手术成功率［3］。但同时也具备创伤大、患者术后疼痛明显、呼吸受限且容易导致切口感染或切口疝，造成患者术后恢复慢、住院时间长、整体费用高等特点。

3.2 近年来，腹腔镜技术在泌尿外科领域的快速发展，多种腹腔镜肾盂成形术（离断性成形术、Y-V成形术等)的临床都有报道，且效果满意。腹腔镜手术，就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术［4］。其往往使用冷光源提供照明，将直径在10 mm以内的腹腔镜镜头插入腹腔内，并运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统并且实时显示在专用监视器上。临床主治医生可以依靠监视器屏幕上所显示的针对患者器官来自不同角度的图像对患者的病情进行细致有效的分析判断，然后再根据病情使用特殊腹腔镜器械进行手术。目前，腹腔镜肾盂成形术治疗输尿管肾盂连接部狭窄在临床上应用逐渐广泛，但作为重建性手术对操作者要求较高，主要应注意入路的选择、病变部位的分离、输尿管狭窄段的切除、输尿管的吻合、双J管的放置、肾盂积水合并结石的处理、迷走血管压迫的处理等方面，同时对于既往有患侧肾输尿管手术史者、积水不严重的肾内型肾盂者，不宜进行腹腔镜下离断式肾盂成形术［5］。

3.3 本文结果显示，所有17例患者的手术均获成功，未进行中转开放手术，所有患者均无脏器损伤或严重并发症发生。腹腔镜下离断式肾盂成形术对于治疗UJPO类疾病有着显著的临床应用价值，但由于在这一领域其仍属于新发展的术式，能否成为微创外科时代治疗UPJO新的“金标准”，仍需要更多病例且覆盖面更宽的与开放手术的对比研究来证实。从本文中的结果反映以及文献报道情况来看，通过小切口腹腔镜下行离断式肾盂成形术，具有操作简便、造成创伤小、患者恢复快、综合医疗费用低等显著优点。护理工作的重点是护理人员临床加强病情观察，保持各管道的有效引流，对于常见并发症的先兆症状及时观察并识别处理，有助于提高手术成功率并促进患者的预后恢复。随着微创手术技术在临床上的广泛应用，未来腹腔镜手术治疗UPJO有望取代开放手术，成为临床上的最佳选择。

［1］李曷灿，朱明.腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处梗阻［J］.中国综合临床，2009，25（11)：1197-1199.

［2］郝钢跃，吕文成，李军，等.后腹腔镜下离断式肾盂成形术［J］.中华泌尿外科杂志，2009，30（2)：111-113.

［3］孟小鑫，殷长军，吕强，等.后腹腔镜手术治疗肾盂输尿管连接部狭窄（附56例报告)［J］.南京医科大学学报，2007，27（2)：1310-1312.

［4］高振利，石磊，杨典东，等.腹腔镜结合开放手术在肾盂成形术中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（7)：453-454.

［5］张大宏，刘锋，李新德.腹腔镜与开放性离断式肾盂成形术的疗效比较［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28（3)：171-173.

Laparoscopic Disarticulation type pyeloplasty Complication Nursing

周美珍（1977－)，女，浙江温州，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.5

B

1002-6975（2011)21-1968-03

2011-06-27)