直肠阴道隔悬吊术治疗直肠前突型便秘围手术期护理

王奂生

（山东省青岛市市北区医院，山东 青岛 266012)

直肠阴道隔悬吊术治疗直肠前突型便秘围手术期护理

王奂生

（山东省青岛市市北区医院，山东 青岛 266012)

目的探讨经阴道直肠阴道隔悬吊术治疗直肠前突型便秘的围手术期护理。方法对2009年以来69例重度直肠前突型便秘的病人施行直肠阴道隔悬吊术，给予术前、术后认真观察与护理。预防并发症以及给予出院指导的围手术护理。结果随访时间2～18个月（平均12个月)，痊愈65例，有效3例，无效1例。结论完善的术前准备及术后严密的观察、护理，是保证手术成功的重要环节。

直肠阴道隔悬吊术 直肠前突 护理

直肠前突，亦称直肠前膨出（Rectocele.RC)，是因直肠下端前壁、直肠阴道隔以及直肠后壁薄弱，弹性减低，在排便压力的作用下直肠前壁向阴道方向膨出，使排便力线发生改变的症状。实际是直肠前壁和阴道后壁疝，国外有的学者称为阴道疝。直肠前突是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一，在以顽固性便秘报告的病例中，直肠前突发病率占首位，约占30.6%～62.0%［1］。2009年以来，我院采用经阴道直肠阴道隔悬吊术治疗直肠前突型便秘69例，效果满意。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 重度直肠前突69例，病人均为女性，66例有手辅助排便史。年龄26～70岁，平均62.5岁。病程2～23年，平均11.5年。其中合并直肠黏膜内脱垂37例，合并骶直分离15例，合并会阴下降54例；伴有混合痔41例；伴有肛门外口狭窄11例；伴有子宫脱垂3例；伴有耻骨直肠肌肥厚、结肠慢传输1例。本组69例全部行直肠阴道隔悬吊术加扩肛治疗，同时进行直肠黏膜内脱垂消痔灵直肠黏膜下注射治疗62例；混合痔外剥内扎术12例，PPH手术10例。

1.2 手术方法 常规消毒会阴部，留置导尿，置入阴道窥器观察阴道及宫颈，消毒阴道，用艾利斯钳夹持子宫颈，显露阴道后穹窿。用7号丝线将直肠阴道隔上端两脚缝合悬吊在阴道左右侧壁上，缝合宜深，但不可穿透直肠。牵拉两缝合丝线，可见明显阴道皱壁，用2-0可吸收线将阴道后壁直肠阴道隔断裂处悬吊在子宫颈后壁或后穹窿处，自阴道黏膜层穿入，缝至直肠阴道隔，但不能穿透直肠，潜行到达阴道后穹窿或宫颈后壁，穿出针，将两线结之间用尖刀切开黏膜层，打结缝线，使线结埋入黏膜下层，悬吊5针。扩肛治疗，按照荣文舟扩肛法［2］进行扩肛。处理合并症及并发病，对混合痔者行外剥内扎，直肠黏膜松弛脱垂者，行直肠黏膜下注射治疗或PPH。

1.3 结果

1.3.1 疗效判定标准 痊愈：排便困难症状消失，排粪造影正常；显效：排便困难症状缓解，排粪造影正常；有效：临床症状有所缓解，排粪造影改变明显；无效：临床症状无变化，排粪造影改变不明显。

1.3.2 疗效 所有患者均获得随访，随访时间2～18个月（平均12个月)，痊愈65例，有效3例，因伴有会阴下降，子宫脱垂导致。无效1例，无效病人26岁，未生育，伴有耻骨直肠肌肥厚，进一步检查患有结肠慢传输。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者由于长时间排便不畅和担心手术后效果、术后疼痛及排大便等，主要表现为精神紧张，疑问多，希望得到医务人员的重视，护士应帮助患者尽快熟悉病房环境，并向患者介绍有关便秘的基本知识及患者所属的病种，同时介绍术后可能发生的并发症。介绍同种病的治愈过程及治疗中面临的一些问题，如手术、饮食调理、首次大便的控制等。介绍此种患者手术成功的病例，让疗效好的患者进行现身说法，使其获得实例治疗效果的信息，调整好心态进行治疗。

2.1.2 肠道及阴道准备 患者于手术前2 d进流质饮食或无渣饮食，口服肠道泻剂配合饮用大量清水以促进排便，术日晨清洁灌肠，以清除潴留于直肠、乙状结肠内的粪便。将积存于其中的粪便及液体消除干净，同时在擦拭过程中可将脱垂黏膜复位，有利于直肠内容物排出。阴道准备：术前3 d用0.5%碘伏和生理盐水配置成1∶1的溶液做阴道冲洗，手术应避开经前、经期，术前剃尽会阴部阴毛。

2.2 术后护理问题及措施

2.2.1 一般护理 腰硬联合麻醉患者术后应取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管，观察血压，维持水电解质平衡，防止术后水电解质紊乱的发生。在禁食的情况下，及时补足能量，满足机体的需要。观察有无恶心、呕吐及下肢感觉情况，指导下肢、臀部早期活动，有镇痛泵的患者指导其翻身以及适当的下床活动。

2.2.2 疼痛的护理 直肠阴道隔悬吊术同时给予混合痔外包内扎以及PPH术者患者疼痛较为剧烈，给患者身心带来极大的痛苦，也直接影响创面的愈合。麻醉作用消失后患者开始感到切口疼痛，术后24 h内最为剧烈，难以忍受者可根据医嘱给予镇痛剂以缓解疼痛。手术后4～5 d，患者对初次排大便时疼痛有恐惧心理，不敢解大便，害怕大便通过肛门创面或者肠道吻合处引起疼痛。护士应及时告诉患者让其自然放松，使肛门括约肌处于松弛状态，改变肛直角，使大便顺利排出，让患者在有充分心理准备下去排便，切勿用力排便及长时间蹲厕，以免出血。

2.2.3 会阴部护理 直肠阴道隔悬吊术后应密切观察阴道分泌物的颜色、量及性质，术后常规留置导尿管3～4 d，留管期间静脉补充足量的液体或多饮开水，保持会阴清洁干燥，拔管前1～2 d夹放导管，以训练膀胱排尿功能，并观察记录尿量、颜色、性质。阴道内油纱应48 h后去除，可用20 ml针管接一次性导尿管抽吸0.5%碘伏和生理盐水按1∶1配置的溶液冲洗会阴，每天2次，便后及时清洗会阴，预防伤口感染。

2.2.4 饮食护理 术后6 h内禁饮食，然后进流质3 d，以米汤为主，可减少粪便的产生。此期间给予静脉补充能量。3 d后以半流质过渡到正常饮食，制定合理的饮食种类，建立良好的饮食习惯，保持饮食的营养，选择清淡、高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，如瘦肉、青菜、鱼蛋白等，以利于创口愈合，不吃煎炸、辛辣刺激食品。

2.2.5 大便习惯的养成 术后应帮助患者建立正常的排便反射，患者大都在术后3～4 d首次排便。为预防便秘，术后第3天开始口服麻仁丸或者聚乙二醇10 g，保持每日排便1次，使患者的排便习惯得到良好的改善。同时嘱患者尽量减少排大便时间及次数，每次解大便3～5 min为宜，每日排便次数不多于两次。便后可行中药熏洗，洗净后要及时换药，保持创面干燥。

2.3 并发症护理

2.3.1 出血 若发现阴道口出血时应与月经血相鉴别，排除月经血后，如术后3 h发生出血则为原发性出血，多由于术中止血不彻底，应及时发现，防止大出血。7 d后出血多为继发性出血，为缝扎线过早滑脱所致，此时应及时检查出血部位给予纱布加压止血。排大便带少量血为大便刺激伤口所致，如患者术后有持续便意，排除纱布压迫后，应注意是否有出血的可能。本组有1例术后出血，再次内窥镜下缝扎止血好转。

2.3.2 阴道感染 多为阴道内线结反应。阴道内窥镜下可见缝线周围发红、脓性分泌物，故术后应用抗生素5 d，同时监测体温变化，及早发现感染征象，尤其术后7 d后更应警惕，换药时应密切观察与询问患者阴道分泌物的颜色、量及性质。本组有5例患者线结反应明显，经过应用抗生素以及阴道冲洗，缝线吸收后症状消失。

2.3.3 直肠阴道瘘 此为最严重的并发症，多为悬吊直肠隔时挂线太深穿透直肠黏膜所导致。术后应注意阴道排出物色、味、量，密切观察有无发热，会阴是否有下坠，阴道指诊有无压痛、饱满隆起。本组无此并发症发生。

3 讨论

直肠前突多见于中老年经产妇，是引起女性出口梗阻性便秘的主要原因之一，造成直肠前突的主要因素有直肠阴道隔损伤、妊娠分娩、腹压增加、组织变性、激素水平的改变以及先天性或遗传缺陷等，均可能破坏或削弱RVS的支持功能，诱发直肠前突［3］。直肠前突患者最常见的症状是便秘，便秘引起的肛管高压是在排便时使直肠向阴道膨出，导致直肠下段生理弧度改变，直肠前壁疝入阴道，促使直肠前突的发生，改变了直肠的顺应性，加重了便秘的发生。故直肠前突与便秘肛管高压是互为因果、病情逐渐加重的一种恶性循环关系［4］。我科自2009年以来进行经阴道直肠阴道隔悬吊术，使断裂的直肠阴道隔重新修复，从而恢复直肠正常解剖结构、直肠容积、直肠顺应性和直肠功能，消除袋状前突，增强直肠前突抵抗排便时水平分力的能力，降低排便时的肛管高压，重建直肠壁的连续性。同时对直肠黏膜内脱垂患者，根据脱垂情况不同，分别采用PPH或黏膜下层注射硬化剂，通过对直肠黏膜的“拉紧展平”作用，通过周围组织蛋白凝固及无菌致炎作用，使结缔组织胶原纤维大量增生，松弛薄弱的直肠前壁黏膜与松弛下垂的阴道后壁肌层产生硬化粘连固定，使直肠容积及顺应性进一步增强，排便时的肛管高压进一步下降。术后通过控制感染，调节饮食，密切观察病情，解除了患者的临床症状。为巩固手术疗效，术后必须给予正确的指导，恢复期应让患者生活有规律，加强肛门及盆底肌肉的运动，少吃辛辣刺激饮食，按时起居，劳逸结合，勿久站、久坐、久蹲，避免用力排便。所有患者术后随访效果满意。

［1］黄乃健.中国肛肠病学［M］.济南：山东科技出版社，1996：998.

［2］荣文舟.肛肠病手术技巧［M］.天津：天津科学技术出版社，2007：1-15.

［3］张东铭.直肠阴道隔重建术治疗直肠前突的解剖学基础［J］.结直肠肛门外科，2007，13（5)：328.

［4］张霓，张振勇，蔡碧波，等.弧形荷包PPH 联合硬化注射治疗直肠前突的临床应用［J］.中国肛肠病杂志，2009，29（6)：45.

Rectovaginal septum suspension surgery Rectocele Nursing

王奂生（1978－)，女，本科，主管护师 ，护士长，从事肛肠外科护理工作

R473.6

B

1002-6975（2011)21-1961-03

2011-05-31)