PICC日常维护的研究进展

2011-04-08王晓燕

护理实践与研究 2011年23期

王晓燕

PICC是指经外周静脉置入的中心静脉导管(peraipherallyinserted central catheter)，是由外周浅静脉穿刺插管，其导管末端位于右心房入口处，比传统观点(上腔静脉上1/3)深2 cm左右，可为患者提供长期的静脉营养、化疗用药及抢救用药，为患者开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，同时也给临床维护带来许多新的课题，如穿刺点的护理、穿刺侧上肢的活动指导、导管的护理、敷料的更换、封管液的使用、封管的方法、留置时间、无针接头的更换及带管期日常生活护理等。本文就以上几个问题综述如下。

1 穿刺点的护理

在患者留置PICC导管成功后，使用2 cm×3 cm的纱布垫压迫穿刺点，外敷10 cm×12 cm的3 M透明贴膜，将8 cm×8 cm纱布折三折，再用3 M自粘弹力绷带绕两圈加压包扎2 h，自粘弹力绷带可视肢体血运情况调节松紧度。纱布垫压迫至术后2周，如出血时间长，视情况延长压迫时间。徐晓梅［1］在穿刺点上方垫1块小纱布，外敷10 cm×12 cm的3 M透明贴膜，再用弹力绷带加压包扎24 h，每4 h放松1次，每次15～30 min，同时也可放冰袋外敷，收缩局部血管而减少出血。曹娟妹等［2］将1块明胶海绵对折后覆盖在以穿刺点为中心的上方，再覆以敷料按压穿刺点10 min。庄艳云等［3］认为局部按压30 min、加压包扎24 h，冰袋冰敷穿刺点，抬高患肢并制动24 h。刘佰杰等［4］认为在穿刺点上方置1小块纱布吸收渗血，但不要盖住穿刺点。周君桂等［5］指出使用2 cm×3 cm的纱布垫压迫穿刺点，外敷3 M透明敷料，用手按压穿刺点上方10 min，如患者为血液低凝状态，用手按压时间延长10～15 min，24 h内适当限制置管侧肢体活动。48 h内避免反复更换敷料，以免影响穿刺点的愈合，如穿刺部位6 h内有渗血，可局部按压或肘部弯曲压迫，并更换敷料。冯莉丽［6］指出指压穿刺点2～3 min，凝血机制较差的患者应增至5～10 min，制动30 min，24 h内限制插管侧上肢过度活动，必要时给予止血剂。严密观察穿刺处有无渗血、渗液、出血、疼痛、瘙痒，触摸穿刺点周围有无硬结，血管是否呈条索状。每周更换贴膜时使用0.5%碘伏点状消毒3次，穿刺点未愈合时，不要使用酒精及碘伏清洁穿刺点旁1 cm范围内的皮肤，以免对伤口过分刺激造成穿刺点难以愈合。李燕［7］提出针眼处用碘酒棉签按压数分钟，傅彩虹［8］提出穿刺点周围皮肤用2%碘酊消毒。

2 穿刺侧上臂的护理

为预防穿刺侧上臂肿胀、硬结，置管成功后，在透明贴膜以上贴水胶体敷料，3 d更换1次，使用1～2贴，并给予上臂及前臂局部湿热敷，每次15～20 min，6 ～8次/d，持续5 d，指导患者间断多次做握拳动作，术后第1 d嘱患者避免屈肘动作，防止穿刺点出血，第2 d自由活动，第3 d及以后每天测量置管侧上臂臂围并记录，避免持续置管侧卧位。留置导管期间嘱患者起床时禁用穿刺侧上肢撑床，以免血液回流至管腔导致导管堵塞。徐晓梅［1］亦认为穿刺成功后在穿刺点上方外敷水胶体，置管后5 d之内进行局部湿敷，每天3～4次，每次20 min。徐敏冬［9］认为术后每天测量置管侧上臂臂围并记录。章美华等［10］在每次换膜时监测臂围至拔管。孔祥丽［11］在置管后的前3 d限制上肢用力和肘关节伸屈活动，12 h后在透明贴膜以上至肩部给予局部湿热敷3～4次/d，持续5 d。寇京莉等［12］报道穿刺后，立即于穿刺点上方3 cm处沿穿刺静脉走行预防性应用增强型透明贴，即将10 cm×10 cm的增强型透明贴有粘性的一面覆盖在皮肤上，保留5～7 d，增强型透明贴膜能够减轻疼痛，加快血管内膜的修复，为组织、细胞的再生与修复创造了适宜的湿度条件，且能阻止微生物通过，在预防机械性静脉炎中充分发挥作用。韦艳华［13］指导患者握拳动作，每天2次，每次30 min，大量渗血者，穿刺侧肢体绝对制动24 h。李雨思等［14］主张术后第1 d制动，第2 d鼓励活动，术侧上臂湿热敷，3 ～4 次/d，20 min/次。刘玲珍等［15］研究发现在局部涂地塞米松软膏保护，如果发生穿刺点红肿可用25%硫酸镁湿敷，局部红外线照射每天2次，取得良好效果。张敬慧等［16］采用微波热疗治疗PICC置管术所致机械性静脉炎，取得了较好效果。

3 导管的护理

因导管为硅胶材质，遇酒精会加速老化，消毒时宜使用碘伏，避免使用酒精及安尔碘，体外导管呈弧形、“S”或“L”形固定，导管与减压套筒连接处保持直线，不能弯曲，每天检查导管固定是否妥当，有无打折、移动、脱位，脱出的导管不可以再送入血管。指导患者穿刺24 h内以及伤口停止出血前穿刺侧手臂减少活动，避免提重、举高、用力甩膀活动以防导管移位和脱落。在睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体，导致血流缓慢，而发生静脉血栓。告知患者平时衣袖不可过紧，穿脱衣服动作应轻柔防止导管脱出，穿衣时应先穿置管侧，脱衣时应后脱置管侧;可用清洁丝袜剪20 cm长一段套在置管手臂肘部以保护导管［17］，利用其光滑性以利于脱衣服。徐晓梅［1］、周君桂［5］、徐敏冬［9］均认为弧形或“S”形固定体外导管。

4 更换敷料

导管置入后24 h需做第1次敷料更换，24 h内出血较多时也需更换敷料，以后每周1次定期更换敷料及思乐扣，遇有血迹、敷料潮湿或卷曲松动则立即更换，撕开贴膜时呈“O”度撕开并顺静脉回流方向除去旧贴膜，贴膜粘贴过牢时，在贴膜外层用手加压穿刺点，避免牵拉导管。更换敷料时先用酒精棉签消毒脱脂3遍，再用碘伏棉签消毒3遍，顺逆时针交替进行，消毒范围为穿刺处上下20 cm，左右到臂缘，碘伏待干后再用酒精棉签将碘伏痕迹擦净，将10 cm×12 cm的3 M无菌透明敷料(1626)先对着穿刺点粘贴固定，再由中心向四周将敷料全面固定，然后用干棉签顺导管将空气赶尽，保证贴膜完全与皮肤及导管粘贴。在衬纸上标明换膜的日期及导管留置的长度，在PICC标识上写明穿刺的日期。由于透明敷料(1626)透气性相对较差，夏季患者出汗多时，可以缩短换膜时间或使用10 cm×12 cm的3 M抗过敏透明敷料(9536HP)或10 cm x 10 cm的3 M无纺布敷料(3666)，3 M无纺布敷料通透性大，需3 d更换1次。如遇对敷料粘胶过敏的患者，则使用无菌纱布覆盖，再以弹力绷带包扎固定［18］，24 h更换l次。更换敷料时要在换药室进行，禁止在病房床旁更换。如患者不能活动，必须在床旁换膜，在换膜前紫外线灯消毒房间40 min。李燕［7］、刘玲珍［15］、章美华等［10］认为每周更换敷料2～3次。朱登萍等［19］认为夏季每周2次换药，冬季每周1次换药，换药前紫外线灯照射房间40 min。冯莉丽［6］提出患者出汗较多时，更换敷料时采用适当的敷贴方法:先用1块2 cm×2 cm无菌小方纱覆盖针眼，再用透明敷料覆盖，使其既不直接接触针眼又易于观察，可有效预防感染。张晓艳等［20］报道采用10 cm×10 cm的水胶体敷料紧贴于穿刺点皮肤固定，5 d更换1次，如有卷边或变为乳白色，立即更换。郭丽［21］提出更换透明贴时，先揭开透明贴周边1 cm左右，边揭边用乙醇棉球擦拭，经乙醇浸润，透明贴的粘度降低，便可与皮肤分离。韦艳华［13］认为若导管有多余的外露部分，再用另一敷贴紧贴之前的敷贴下缘进行粘贴固定，使用纱布覆盖时48 h更换1次。

5 封管方法及封管液的使用

使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，不须用肝素盐水封管，有效减少了因肝素引起的不良反应，在患者输液前后及输入血液、血制品、脂肪乳、氨基酸等胃肠外营养液或抽血后立即用20 ml注射器(禁止使用10 ml以下注射器)抽取20 ml生理盐水脉冲式冲管［22］，每次注入封管液3～5 ml，使冲管液在管腔内形成湍流，清洁和漂净管壁，冲管时转动导管接头处避免药液沉积，当注射到最后0.5～1 ml时，边推注边分离注射器，保证注射器乳头为出水状态，即正压封管。如果为儿童患者冲管，应使用10 ml注射器抽取6 ml生理盐水脉冲式冲管，冲管速度不要太快，儿童对容量和压力的变化很敏感。重力输注生理盐水或其他方式都不能有效冲洗导管。连续输液情况下，至少每24 h用生理盐水冲管1次。不输液的患者每7 d冲管1次。庄艳云［3］、冯莉丽［6］均使用10 ml肝素盐水脉冲正压封管，刘玲珍［15］采用20 ml生理盐水或肝素液20 ml进行脉冲式推注，冯兰［23］、盛春芳［24］均认为在输液前后用10～20 ml生理盐水脉冲式冲管，钱进［25］报道在连续输液情况下，至少每12 h用生理盐水冲管，李妍等［26］指出封管时不要回抽。

6 导管留置时间及无针接头的更换

PICC平均留置时间为6个月，最长留置1年，刘佰杰等［4］报道110～135 d为导管的中心保留时间。李燕［7］认为一般可留置1～2年，甚至更长时间。李雨思等［14］认为可在体内留置1年。李青荷等［27］报道PICC可留置425 d，柏兴华等［28］报道最长留置2年。

无针接头需每7 d更换1次或无论什么原因取下后均需更换，更换时取下原有无针接头，注意导管连接器保持低于心脏水平位置，用酒精棉球旋转消毒连接器的路厄接头部位7～12次，将预充好的无针接头连接并旋紧。谢瑞浓等［29］指出7～10 d更换1次，徐敏冬［9］指出15 d更换1次。

7 带管期日常生活护理

在日常维护时，加强PICC相关知识的宣教，使患者和家属有意识的去维护，保持局部清洁干燥，不要擅自撕去贴膜，避免使用置管侧手臂提过重的物品等剧烈活动，避免做一些反复弯曲手臂的动作，但日常活动可照常进行，如洗脸、看报纸、进餐等，带管回家期间，每7 d冲管、换膜、换无针接头并做好记录，PICC不能用于CT或磁共振等检查造影剂的高压注射，保护好导管外露部分，以免损伤导管或将导管拉出体外，患者沐浴时，用保鲜膜将置管侧肢体缠绕2～3周将导管包裹严密，上下边缘用胶布贴紧，避免清洗置管侧上肢，徐晓梅［1］指出用保鲜膜包裹范围要超过贴膜上下10 cm严防进水，但只能淋浴不能盆浴、泡浴。浴后检查敷料有无浸湿，如有浸湿立即更换敷料。

综上所述，PICC置管留置时间长，并发症发生率低［9］，为输液治疗提供了一条安全、简便的途径，减少反复穿刺给患者带来的痛苦。但是PICC置管给患者日常活动带来许多不便，而且置管及后期维护费用高，患者带管回家后，当地未开展PICC置管的医疗机构不能够有效维护，增加了局部感染及血源性感染的机会。针对现存的一些问题，今后我们应加强PICC相关知识的专业培训，降低穿刺失败率，规范置管患者的管理，加强对患者的自我护理指导，减少并发症发生。专门指定取得PICC术操作资格证书的骨干护理人员置管，保证安全和高质量的置管。对带管回家的患者定期电话随访，及时沟通联系，特殊情况及时回院处理，扩大PICC置管护理的开展。随着PICC定位技术的提高和护理经验的不断积累，PICC的安全留置时间将会不断延长［8］。

［1］徐晓梅.肝移植患者应用PICC发生异常现象的原因分析及护理［J］.天津护理，2010，18(10):23 －24.

［2］曹娟妹，周群英，黄丽艳.明胶海绵预防PICC置管后穿刺点出血的观察［J］.护士进修杂志，2009，24(1):69.

［3］庄艳云，谌朝辉，邱惠仙.白血病患儿PICC应用的对照研究和护理［J］.护理实践与研究，2010，7(2):5 －7.

［4］刘佰杰，王晓秋，林长虹.PICC在肿瘤内科的应用［J］.吉林医学，2010，31(2):265.

［5］周君桂，周春兰，刘芳，等.脑卒中康复期患者PICC应用中的护理问题及对策［J］.护理学报，2010，17(2):69.

［6］冯莉丽.40例化疗患者PICC置管的护理［J］.中国中医急症，2010，19(1):181 －182.

［7］李燕.PICC在我院应用的护理体会［J］.现代护理，2010，7(11):82－83.

［8］傅彩虹.PICC在极低出生体重儿的临床应用与维护［J］.中国实用医药，2009，4(4):73 －74.

［9］徐敏冬.PICC置管在肿瘤肠外营养中的护理体会［J］.临床合理用药杂志，2010，3(4):109 －110.

［10］章美华，韩黎.急性白血病病人PICC置管相关性感染的观察与护理［J］.全科护理，2010，8(2):421.

［11］孔祥丽.浅谈 PICC的护理［J］.中国现代药物应用，2010，4(2):185－186.

［12］寇京莉，韩斌如.PICC穿刺后应用增强型透明贴预防机械性静脉炎的临床观察［J］.中华护理杂志，2007，42(7)－661.