流动人口医疗保障参保条件研究——广州市的案例分析

张国英，吴少龙

(1.华南师范大学公共管理学院，广东 广州 510006;2.中山大学公共卫生学院/流动人口卫生政策研究中心，广东 广州 510080)

流动人口医疗保障参保条件研究
——广州市的案例分析

张国英1，吴少龙2

(1.华南师范大学公共管理学院，广东 广州 510006;2.中山大学公共卫生学院/流动人口卫生政策研究中心，广东 广州 510080)

从政府是否为流动人口提供了可参加医疗保障的适宜条件入手，对流动人口参加医疗保障必须具备的可及性、可负担性、适用性、便携性等四个要素进行理论分析，并运用该理论框架对广州市进行案例研究，结果表明，流动人口参加基本医疗保障的框架条件基本具备，但离人人享有医疗保障的目标还相距甚远。

医疗保障 流动人口 可及性 可负担性 便携性

中国的医疗保障制度以地区为基础①Xiaojiang Hu，Sarah Cook and Miguel A.Salazar.Internal migration and health in china.The Lancet，2008，372(9651):1717－1719.，新农合以县为统筹单位，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险则以地级市为统筹单位。在市场化、城镇化、工业化的发展过程中，大量农民工出外打工，既没有参加输入地的医疗保障，也没有参加输出地的医疗保障②参见李孜、杨洁敏:《我国城市流动人口医疗保障模式比较研究》，载《人口研究》2009年第3期;郭久辉等:《农民工成惠普盲区》，载《瞭望》2007年第47期;王世玲:《农工民主党提案:以农民工医保促医保城乡衔接》，载《前进论坛(健康中华)》2008年第2期。，形成医疗保障的盲点。2006年3月国务院发布《关于解决农民工问题的若干意见》，中央和地方一起抓农民工医疗保障问题，要求各地不得以户籍为由阻碍农民工参加基本医疗保险，使农民工医疗保险参保率有了大幅度提升。2006－2009年人力资源和社会保障发展统计公报显示，2006年末参加基本医疗保险的农民工人数为2367万人，2007年增加764万人，2008年增加1135万人，2009年末参加医疗保险的农民工人数为4335万人，只比上年末增加69万人。而2009年度全国农民工总量为22978万人，有基本医疗保险的农民工仅占18.87%。

我国医疗保障主要采取德国式的社会医疗保险模式，除了城镇职工基本医疗保险是强制性参加外，新农合和城镇居民医疗保险参保都采取自愿方式，专门针对流动人口的医疗保障也是如此。凡自愿性的医疗保障都存在参保者的逆向选择问题，即使不存在任何参保的障碍，一些疾病风险较小的个体也不会参加医疗保险。本文主要考虑针对流动人口的医疗保障制度是否合理，即政府和社会是否提供了流动人口有意愿即可参保的适宜条件。

一、流动人口参保条件的理论分析

流动人口作为整个社会人群的一部分，具有无本地户籍、非正规就业、收入低等特点，但其区别于其他人群的根本特点是流动性较高。因此，对于流动人口适用医疗保障条件的分析，仍需从医疗保障的一般理论出发，然后再结合高流动性加以讨论。

(一)医疗保障的可及性

在商业医疗保险中，医疗保险市场不存在任何社会身份障碍，个体只要有支付能力，就可以自由地购买医疗保险。医疗保险公司只要能够赢利，就可以设计并出卖任何险种。但社会医疗保险不同，限于组织能力、收入评估能力和人群特征，它总是针对特定群体。也就是说，参加某个社会医疗保险项目，需要参保人符合某种资格要求。本文把这种资格要求称为医疗保障的可及性。在中国建立的三大基本医疗保障中，城镇职工医疗保障的适用对象是城镇企业、机关、事业单位的职工或具有稳定劳动关系的员工，而在城市流动的农民工多从事非正规就业和灵活就业中的苦、脏、累、险的工种，不具有稳定劳动关系，有资格参加的人很少。城镇居民医疗保障覆盖的是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，没有当地户籍的流动人口一般不具备参保资格。极少数开明的地方允许流动人口参加城镇居民医疗保障。输出地新农合非常符合农民工的身份特征，对于流动人口中的农民工是可及的，但在下文要讨论的适用性方面存在严重缺陷。当然，也有一些地方允许流动人口参加当地的新农合。专门为流动人口设计的医疗保险计划其可及性不存在问题，甚至就是为了解决流动人口参保资格问题而专门设计的，目前已经形成了上海、成都的综合保险模式;深圳的门诊住院统筹模式和北京、天津、东莞的大病统筹模式。在可及性方面，随着医保政策的演化和地方的创新，流动人口基本上有资格参加至少一种医疗保险，其健康权益初步得到了保障。

(二)医疗保障的可负担性

允许流动人口参加输入地的医疗保障后，流动人口能否负担得起医疗保障的筹资费用呢?我国医疗保障的原则是“低费率、广覆盖、保大病、保当期”，即使对普通人群而言是低费率的要求对于收入微薄的农民工来讲，也存在是否负担得起的问题。根据人保部的统计，农民工的平均工资约1400元①人保部:《农民工工资月均约1400元》，2009－09－09，中新网，http://news.qq.com/a/20090909/001460.htm。，这仅是针对正规就业农民工的统计值，非正规就业或灵活就业人员可能要低得多，有的甚至不过数百元。糊口之外，农民工还要寄钱养家，可支配收入其实已所剩无几。这种情况下，高的参保费用可能是他们参加医疗保障的一道障碍。城镇职工的个人缴费率一般是本人工资收入的2%，以平均工资计农民工每月要交纳医保费28元，年缴费336元，这对于收入很低的农民工而言并不是可以忽略不计的零头。相形之下，新农合的缴费水平就要低很多。新农合起初要求农民个人缴费每年不低于10元，当筹资总额达到150元时，农民个人负担部分也不过是每人每年30元。由于新农合受到中央和地方财政大量资助，其对于流动人口的费用可负担性较好。不过，如果参加输入地的新农合，一些地区要求流动人口负担财政补贴部分。城镇居民医疗保障如果允许流动人口参保，其筹资水平中的个人负担部分在每年60－330元之间，对于农民工及其家属而言仍然是不轻松的。针对农民工的专门医疗保险计划有着不同的筹资水平，北京以全市职工平均工资的60%作为基数缴纳2%，深圳市劳务工个人只需每月缴纳4元，上海和成都以全市职工平均工资的60%作为基数缴纳12.5%和20%的综合保险费，无论如何都显得比较高。流动人口是低收入群体，对医疗保障费用比较敏感，低费率是他们参加医疗保障的重要因素。深圳远高于其他城市的75%非户籍人口参保率②详见李孜、杨洁敏:《我国城市流动人口医疗保障模式比较研究》。，已经说明了医保可负担性的重要性。

(三)医疗保障的适用性

医保适用性指医保能够有效减轻疾病的财务负担、提高卫生服务在价格上的可及性。城镇职工医疗保险由于费率高，其医保待遇也较好，参保人可享受门诊、住院及定点药店购买非处方药物等待遇，住院服务报销比例也较高。对流动人口而言，新农合可能是所有医疗保障项目中适用性最差的。它实行“原籍参合、原籍报销”的办法，出外打工的流动人口如果在外就医，需要得到户籍所在地医疗和医保机构的批准。在外地就医后，回到户籍所在地的报销比例也往往较低。加之报销过程手续繁琐和代价高昂，得不偿失的新农合对于常年外出打工者很不适用。针对农民工的专门医疗保险计划在适用性方面则是良莠不齐。深圳市的门诊起付线是90元，住院起付线按医院等级在100－500元之间，能够有效分担流动人口的医疗保障费用，减轻流动人口因疾病产生的财务负担。上海的起付线近3000元，流动人口住院费用一般达不到这个标准，可能起不到有效分散疾病财务风险的作用。

(四)医疗保障的便携性

我国城镇职工基本医疗保险主要以地级市为统筹单位，北京、上海、天津三个直辖市原则上在全市范围内进行统筹，这导致城镇职工基本医疗保险基金有数百个。城镇居民基本医疗保险也是如此。新型农村合作医疗基金统筹层次更低，以县(区)级为统筹单位，约有近3000个新农合基金。流动人口在某个统筹基金辖区内获得可及、可负担、适用的医疗保障，可能还没来得及享受医保待遇，就流动到了另一个统筹区域内。在新统筹区域内，如果原有医疗保障不能发挥作用，他就需要退保并参加新的医疗保障。这样，参加最初的医疗保障就变得毫无意义。当流动人口的流动性非常强时，在任何一个统筹区域的患病概率都相对变小，进一步降低了流动人口参加医保的可能性。因此，便携性作为流动人口参保的特有条件，需要值得特别关注。只有使医疗保障具有便携性，才能使前述医疗保障的可及性、可负担性和适用性产生“化学反应”，大幅度提高流动人口的医疗保障覆盖率，使流动人口有望实现“人人享有医疗保障”。

二、广州市流动人口医疗保障案例研究

截至2010年底，广州市总人口数达1400万，其中登记在册流动人口数已突破700万，占广州人口总数50%左右。选取广州市作为实证分析的对象，除了资料可得的便利性外，更重要的原因是广州市是中国最发达的大都市之一，具有大规模的流动人口和较充裕的财政资源，在解决流动人口医疗保障方面具备基本条件。

(一)流动人口卫生服务需要与利用

根据凌莉等对广州市流动人口的调查研究，被调查者中认为目前健康状况一般或差的比例为37.3%(438/1175)。1193名调查对象中，共有93人次在最近两周出现伤病，两周患病率为78.0‰，低于广州市居民的92.8‰。流动人口两周就诊率为54.5‰，远低于广州市居民的178‰，应就诊而未就诊率(57.3%)高于广州市居民(46.2%)。流动人口过去一年的住院率为15.1‰，远低于广州市居民的31.2%，应住院而未住院率(28.0%)高于广州市居民(17.3%)①凌莉、刘军、韩璐等:《广州市农村流动人口卫生服务需求与利用分析》，载《华南预防医学》2006年第2期。。数据表明，流动人口健康状况好于城市居民，卫生服务需要较低，但卫生服务利用情况较城市居民差很多。

(二)医疗保障可及性

2008年9月1日实行的《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》指出，跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。流动人口只要在广州市行政区域内具有正式劳动关系，成为在职职工，就可以参加城镇职工医疗保险。根据《印发广州市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》，广州市城镇居民基本医疗保险的适用范围不包括非本市户口的流动人口。广州市2004年出台的《关于建立和完善新型农村合作医疗制度的意见》并没有提出广州市新农合的适用对象，而是默认了中央和省对新农合适用对象的界定。由于地方财政对新农合大量补贴，广州并不允许非户籍人口参加本地新农合。实际上除了极少数地区有条件让流动人口参加新农合外，绝大多数地区的新农合都拒绝流动人口。2009年发布的《关于非广州市城镇户籍从业人员参加基本医疗保险有关问题的通知》是广州市专门针对流动人口建立的医疗保险计划，指出与本市用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍外来从业人员应当按照本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的规定参加城镇职工基本医疗保险(“职工医保”)或城镇灵活就业人员医疗保险(“住院保险”)，并同时参加重大疾病医疗补助。对于流动性较大的外来从业人员，用人单位也可为其参加外来从业人员基本医疗保险(以下简称“外来从业人员医保”)，同时参加重大疾病医疗补助。用人单位可为其外来从业人员参加本市补充医疗保险。相对于其他流动人口比较集中的城市，广州市流动人口医疗保障步伐相对比较缓慢，但已经建立了从业流动人口可及的医疗保障体制，并且不断完善。

(三)医疗保障可负担性

参加外来从业人员医保的人员其费用由用人单位缴纳，其医疗保障的可负担性应该不存在任何问题。此外，用人单位应当同时按上年度本市单位职工月平均工资0.26%的标准，为其外来从业人员缴纳重大疾病医疗补助金，还可以按上年度本市单位职工月平均工资0.5%的标准，为其外来从业人员缴纳补充医疗保险费。由于用人单位承担了全部缴费义务，其是否覆行参保职责对于流动人口参加医疗保障具有决定性影响。

(四)医疗保障适用性

参加外来从业人员医保并足额缴纳医保费的外来从业人员从缴费的次月起按相应规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病、普通门诊和重大疾病医疗补助待遇。门诊在基层医疗机构和社区卫生服务中心就诊所支付的比例为55%，在其他定点医疗机构就诊所支付的比例是40%。住院医疗待遇起付标准为一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元，基本医疗费用共付段统筹金支付比例为一级医院72%、二级医院68%、三级医院64%。由于流动人口的缴费水平低，所以其偿付水平也相应较低。但外来从业人员住院补偿的起付线比较低，比较符合流动人口的就医费用特点。总体看，广州市流动人口医疗保障对于分散疾病财务风险、提高医疗服务的可及性具有较强的作用，体现了广州市作为富裕地区应有的医疗保障水平，是合乎流动人口医疗需求的制度设计。

(五)医疗保障便携性

2010年1月，人社部、卫生部、财政部联合出台《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》，要求各地尽快制定相应管理办法，不得以户籍为由拒绝流动就业人员基本医疗保障关系的转移接续。这方面，广州走在前列，早在2007年就印发《广州市各统筹区间流动医疗保险关系接续管理的操作办法》(以下简称《办法》)，解决本市户籍参保人员在本市各医疗保险统筹区之间流动的基本医疗保险关系接续问题。《办法》规定，参保人在不同统筹区之间流动，医疗保险待遇及标准按接收地政策规定执行。参保人在一个社保年度内在转出地发生的统筹医疗费不转入接收地累计，统筹医疗费用在接收地重新累计。参保人在转出地暂停参加医疗保险并在接收地参保，当月的医疗保险待遇在转出地享受。参保人在不同统筹区之间流动，其医疗保险缴费年限累计计算，个人帐户储存额合并使用。但目前，广州市并没有出台实现中央转移接续文件的办法和细则，正在等待广东省出台相关政策。在实际执行中，对流动人口医疗保障转移接续是“许进不许出”，并没有实质性提高广州流动人口医疗保障的便携性。

(六)医疗保障覆盖率

根据第三次国家卫生服务调查广州市外来农村流动人口卫生服务需求与利用定量研究报告，2003年11月至2004年3月调查期间，广州市流动人口享有各种医疗保障的比例为32%，主要是工伤保险和劳保医疗。上述结果可能存在偏差，因为它只涉及在业人群。根据2005年广州市1%人口抽样数据，参加广州市基本医疗保险的流动人口只占流动人口总数的16.2%。不过本数据也存在不足，没有考虑流动人口参加基本医疗保险以外的险种。根据广州市劳动保障局2009年在全市劳动保障工作会议上的报告，2008年广州全市参加医保人数为605万人，全市常住人口约780万，平均参保率约为78%;与此同时，约有95万农民工参加医保，农村从业人员约294万，参保率为32%。总体看，广州市流动人口医疗保障在参保条件方面取得了进步，基本的要素已经具备，但流动人口人人享有医疗保障、实现全民医保的目标还远未实现。

三、讨论与结论

短短十年间，尤其是自2003年以来，中国的医疗保障覆盖率发生了巨大的增长。这恐怕与中国国家的意愿和能力变化有着密切的关系①王绍光:《政策导向、汲取能力与卫生公平》，载《中国社会科学》2005年第6期。。一方面，以建设社会主义和谐社会为标志，中国的公共政策由经济政策转向社会政策，中国的领导人和决策开始注重民生和社保。另一方面，分税制以来中央和地方的财政汲取能力提高，高速增长的财政收入为发展医疗保障创造了条件，使各级财政有能力投入巨额资金，打造新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险，努力实现人人享有医疗保障的目标。

作为中国社会转型的产物，数以亿计的流动人口在城乡之间流动，其带来的问题是人类历史上从未有过的挑战。流动人口医疗保障问题即是其中之一。解决流动人口医疗保障问题，是对中国的国家能力和智慧的又一次考验，因为它不只是钱的问题，更多的是以人为本和民生关怀下自我突破的制度创新问题。从广州的案例看，流动人口参加基本医疗保障的框架条件基本具备，但离人人享有医疗保障的目标还相距甚远。我们需要不断细化、完善和提升与流动人口相关的医疗保障制度条件，携手流动人口一起走向全民医保。

张国英(1981—)，女，福建惠安人，社会学博士，华南师范大学公共管理学院讲师。

教育部人文社会科学研究青年基金项目“流动人口基本医疗保障关系转移接续问题研究”(10YJC630378)

2010－05－02

D632.1

A

1000－5455(2011)03－0138－04

【责任编辑:王建平，于尚艳】