输尿管结石ESWL治疗失败后输尿管镜下治疗的探讨

万长华

目前的临床工作中，治疗输尿管结石一般首选体外冲击波碎石（ESWL）。通常情况下，疗效是很理想的。但有时候，因为结石的大小、梗阻的时间及严重程度、结石成分等诸多原因的影响，碎石仍然存在着一定的失败率。输尿管镜（URL）具有安全性高、损伤小、恢复快、可反复进行、治疗结石一步到位等优点，目前已经成为ESWL治疗失败后的输尿管结石的主要手段之一。选取我院2008年1月～2010年1月中，因输尿管结石ESWL治疗失败后，采用输尿管镜进行治疗的52例患者资料，观察其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月～2010年1月中，因输尿管结石ESWL治疗失败后，采用输尿管镜进行治疗的52例患者资料。其中，男性34例,女18例,年龄24～62岁,平均45.5岁。其中，单侧输尿管结石2例，其余为双侧输尿管结石。本组患者均经泌尿系B超、尿路平片（KUB）及静脉肾盂造影(IVU)检查证实诊断。ESWL治疗前结石大小0.5～3.0cm，结石横径0.5～1.5cm，长径0.5～3.0cm。病程1个月～2a,平均13.6个月。患者平均ESWL次数1～14次，平均6.5次，每次冲击2000～2500次。所有病例都于ESWL治疗失败后1～3个月采用输尿管镜下进行治疗。

1.2 治疗方法

本组使用德国的Wolf 8.0/9.8F输尿管镜硬性输尿管肾镜。取膀胱截石位，硬膜外麻醉，经尿道将输尿管镜插入膀胱，找到患侧输尿管开口，同时插入输尿管导管进行引导使输尿管镜置入输尿管腔内。其中，部分很小的结石可用钳夹或击裂后取出。其余的结石需要用弹道碎石器击碎成最大径小于0.3cm的碎片。然后再用鳄嘴钳取出或放入膀胱,同时清除增生的息肉。为了预防输尿管镜术后发热、感染的发生率，还要应用无菌生理盐水作为冲洗液。患侧放置双J管2～4周。术后应给予抗感染治疗。手术后3d左右进行KUB或超声检查。若有结石残留，术后2周可以继续应用ESWL治疗。常规复查KUB或IVP后拔除双J管。

1.3 疗效评定标准

术后3～30d内，应用KUB平片或B型超声检查，证实结石清除率和临床治疗成功率。当结石碎至长径小于等于0.3cm，评定为临床治疗有效。

2 结果

2.1 输尿管镜下治疗的疗效

本组治疗全部排石成功。其中有5例碎石不彻底,术后再行ESWL1-3次,均获成功。见表1。

表1 输尿管镜下治疗的疗效[n（%）]

2.2 输尿管镜下治疗的一般情况

本组患者术后均出现轻度肉眼血尿和尿频、尿急、尿痛,持续3～5d,未用药物自愈。住院期间，26例患者出现血红蛋白下降，为0.22g/L±0.15g/L，有5例患者患者的体温超过38.5℃。术后无严重出血、穿孔、离断、输尿管脱套、输尿管撕裂等严重并发症发生。所有患者拔除双J管后半年复查静脉肾盂造影，均未见结石残留和输尿管狭窄。见表2。

表2 输尿管镜下治疗的一般情况

3 讨论

ESWL具有非侵入性、痛苦小、安全性高、患者易于接受等特点目前被广泛应用于输尿管结石的治疗,而且疗效确切。但其也有百分之一到百分之二左右的失败率。其失败原因一般认为：横径大于1cm的结石很难通过输尿管,容易在输尿管中嵌顿。此外，草酸钙结石和胱氨酸结石比较难碎。还有就是当结石在输尿管同一部位停留过久,其周围组织可发生炎性反应,甚至产生息肉样增生、瘢痕形成、管壁增厚、结石嵌顿等，也不利于结石排出。因此,如果结石在同一部位停留大于6个月以上,经1～2次ESWL治疗后,未见结石排出或KUB复查结石已碎但位置无明显变化者,应采用输尿管镜进行治疗尽早解除梗阻,保护肾功能。

URL是治疗输尿管结石ESWL失败后最常用的方法之一。本组URL治疗输尿管上段结石52例，结石清除率为100%。但URL通常只能将结石粉碎为长径小于1cm的碎块，然后再将部分结石取出。剩余的大多数碎块需术后自行排出体外。此过程中患者有可能发生肾绞痛和血尿，还有部分碎石不能自行排出体外，甚至再次造成上尿路梗阻。因此我们避免盲目追求一次性取净结石，将会增加输尿管镜进出输尿管的次数，增加输尿管损伤的机会。

新型腔内碎石技术是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹体，使其呈脉冲式来回撞击手柄中的碎石探针，针尖再撞击结石而达到粉碎结石目的。该方法能击碎各种结石，且不产生热效应，从而对输尿管壁不产生热损伤。另外，冲击前后振幅不超过0.2cm。这对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，无长期影响。目前治疗输尿管狭窄的方法主要有输尿管镜硬性扩张、气囊扩张、冷刀切开、电刀切开等,成功率64%～85%。我们认为输尿管镜下气压弹道碎石配合输尿管镜下内切开是治疗输尿管结石ESWL治疗失败的首选方法之一。同时，操作一般采用硬膜外麻醉。麻醉后进镜顺利，操作安全，并发症出现几率降低。为了预防输尿管镜术后发热、感染的发生率，还要应用无菌生理盐水作为冲洗液。使用输尿管镜下气压弹道碎石、取石并留置双J管，术后再配合ESWL治疗上尿路结石。这种联合治疗方法很大程度的提高碎石、取石的成功率，同时也减少了并发症的产生。

通过我们的研究发现注意以下措施可以提高手术操作成功：①输尿管镜能否置入。将输尿管镜置入输尿管时，利用水压冲开输尿管开口，同时置入输尿管导管做引导，若输尿管口较松弛，则直接进镜，若输尿管口较狭窄，需旋转镜体，用导管挑起管口上唇或侧边，暴露输尿管腔，缓慢插入。导管不能插入过深，以超出镜端2cm为宜，以免推动结石导致碎石失败，进镜过程中始终保持视野清晰，直视下沿导管继续进镜至结石部位。②结石伴较小的息肉,结石头不固定,可穿过息肉,先用弹道碎石探针将结石击碎取出,然后再切除息肉。如果息肉较大且结石被息肉嵌顿固定,输尿管镜不能穿过,可先切除息肉,一旦见到结石,立即碎石,使输尿管镜通过结石伴息肉处,以免结石被灌注液冲入肾盂,然后再切除息肉。③术中应将息肉等结石周围包裹组织切除彻底以免术后输尿管梗阻和结石复发,切除过程中注意不要过多地损伤输尿管肌层,以防导致术后输尿管形成再狭窄。输尿管镜具有放大作用,可清晰分辨出息肉、黏膜和肌肉等结构,对较大的息肉全部钳夹切除,切除深度达输尿管壁肌层,切除后用自制的输尿管镜针状电刀电凝电灼基底部。④术后，为避免退镜时引起输尿管粘膜撕脱，需直视下缓慢退镜。不要反复进镜，以减少输尿管损伤。对于一般输尿管损伤，若术中能顺利放置双J管并越过损伤处，保证引流通畅，2～4周均可良好愈合。术中避免冲水过多或手术时间过长,术中要调节灌洗液流速及压力，术后应给予抗感染治疗。

综上所述，对于ESWL治疗失败的输尿管结石，采用输尿管镜下治疗输尿管结石具有安全、高效、微创及并发症少、治疗结石一步到位等优点。同时患者术后恢复快，住院时间短，操作较简单，可作为输尿管结石的首选治疗方法，在临床工作中值得推广。

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