SVC血清NO变化对精子活动率的影响

赖彩永 黄伟佳 邹自灏 梁蔚波 苏泽轩

活性氧（Reactive oxygen species，ROS）在男性不育中的作用受到日益深入的研究[1]，认为是精索静脉曲张导致精子损害最重要的病理因素之一[2]。对于临床型精索静脉血液及精浆NO、NOS含量的测定，国内外均有报道[3-5]。对于ROS在亚临床型精索静脉曲张（Sub-clinical varicocele,SVC）合并不育患者中所起作用，亚临床型精索静脉曲张外周静脉血清和左侧精索静脉血液内NO含量的变化，以及和精子质量是否存在相关性，目前研究较少。

本研究以亚临床型精索静脉曲张患者做为试验组，以生育能力正常患者进行对照，探讨不同精索静脉曲张病变程度患者的血液NO含量与精子数量和活动力的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择从2010年1月～2011年1月我院泌尿外科确诊为亚临床型精索静脉曲张的手术治疗患者16例，年龄20～40岁，平均31.0岁，已婚14例，婚龄1～7年，平均3.6年。未婚2例。

亚临床型精索静脉曲张诊断标准[6]：（1）物理检查未触及扩张的精索蔓状静脉丛。（2）彩色多普勒检查显示精索静脉管径轻度增宽，内径≥1.8mm，平静呼吸不出现血液返流，Valsalva’s试验精索静脉管径≥2.0mm，返流时相大于等于1s。（3）两次以上精液常规检查显示精液异常。各项指标的设置均执行WHO第4版标准。并排除其他可能导致不育的因素。

选择同期我院普通外科因腹股沟疝行经腹股沟疝修补术、生育能力正常（已生育或精液检查正常）患者16例，年龄21～58岁，平均34.2岁，已婚13例，婚龄1～23年，平均9.8年。未婚3例。

1.2 血清标本采集

采用经髂窝精索静脉高位结扎术，手术当日上午8时采左肘前静脉血3ml。手术中抽取睾丸端精索静脉血3ml作为实验组标本。对照组患者同法采左肘前静脉血3ml。术中，取常规腹股沟切口，抽取睾丸端精索静脉血3ml作为对照组标本。上述标本在室温下温育2小时后，以3000rpm离心10分钟，取上清液1ml置于1ml EP管，保存于－800℃冰柜中备用。

1.3 精液的常规分析方法

应用计算机辅助精液分析技术(Computer aided of semen analysis,CASA)检测精子密度、精子活力、运动方式以及精子形态等各项精液参数。

1.4 血清NO的测定

NO性质活泼，在体内代谢很快转为NO2-和NO3-，而NO2-又进一步转为NO3-，本法利用硝酸还原酶特异性将NO3-还原为NO2-，使用全波长多功能酶标仪通过显色深度测定其浓度的高低。

2 实验结果

试验组左侧精索静脉血清内NO含量为(120.90±10.60）μmol/L，外周静脉血清NO含量为(84.26±12.65)μmol/L。两组血清NO含量采用配对t检验进行比较，差别有统计学意义(P＜0.05)。

对照组左侧精索静脉血清中NO含量为(78.33±13.37)μmol/L，外周血清中NO含量为(74.17±15.32)μmol/L。两组血清NO含量采用配对t检验进行比较，差异无统计学差异(P＞0.05)。

试验组与对照组左侧精索静脉血清内NO含量采用两独立样本t检验，试验组左侧精索静脉血清内NO含量高于对照组，差异有统计学差异(P＜0.05)（见表1）。

表1 试验组左侧精索静脉血和外周静脉血清NO含量检测结果（x±s）

试验组左侧精索静脉血NO含量和精子活动率采用直线相关分析显示亚临床型精索静脉曲张患者a级+b级精子活动率水平随着左侧精索静脉血清NO水平增高而降低且呈直线趋势，P=0.024。按α=0.05的水准，认为亚临床型精索静脉曲张患者a级+b级精子活动率水平与左侧精索静脉血清NO水平呈负的直线关系。但尚不能认为亚临床型精索静脉曲张患者精子密度与左侧精索静脉血清NO水平呈直线关系(P=0.35)。

3 讨论

男性不育症发生率近年有增加趋势。1992年24个国家的34个WHO研究中心分析了9034例男性不育的原因，发现其中精索静脉曲张（Varicocele，VC）患者占37.1%，因而在男性不育的原因中，WHO把精索静脉曲张列为首位[7]。根据精索静脉曲张的严重程度,临床上将精索静脉曲张分为临床型和亚临床型精索静脉曲张。到目前为止，精索静脉曲张造成不育的机制仍不甚清楚[8-9]。

亚临床型精索静脉曲张是指精索静脉中有血液返流，但用手不能触及到曲张的精索静脉丛，同时伴有精液分析异常。由于辅助检查的广泛应用，使得越来越多没有症状的亚临床型精索静脉曲张得以早期诊断。亚临床型精索静脉曲张早期可累及血管瓣膜，使静脉血液返流，而血管直径往往不增粗[10]。临床查体时用手不能触及阴囊内曲张血管，睾丸体积无明显萎缩，睾丸内血管阻力指数正常[11]。但由于局部潜在血流滞留及返流的存在，同样可引起睾丸局部瘀血，温度增高及睾丸局部内环境的改变干扰正常的生精过程，导致精子发育成熟障碍、精子活动力下降。

NO是一种具有广泛生物学活性的信使分子和活性氧（ROS）分子。在生殖系统，NO存在于睾丸、附睾、输精管、精囊、前列腺、阴茎以及精子本身，在精子细胞的病理生理中起重要作用。一定量的NO是精子获能的必须条件，但是精子过久地暴露于NO高表达的环境中，其活力将受到损伤。精子细胞活力的有关病理生理变化可能依赖于体内或睾丸中氧化应激的状态和NO水平的平衡。

在本研究中我们发现试验组左侧精索静脉血NO含量较其本身外周静脉血清内NO含量及对照组左侧精索静脉血清内NO含量均增高。提示精索静脉曲张时睾丸及附睾产生的NO含量增高。NO含量增加的原因可能为:①精索内静脉淤滞的血液和返流的代谢产物刺激血管内皮细胞、平滑肌细胞、静脉血中的巨噬细胞等产生过量的NOS；②从曲张的精索静脉外组织弥散而来的;③由睾丸产生后聚集在精索静脉血中;④血流缓慢能够增强各种因子、代谢物对NOS刺激，使NOS活性增高；⑤精索静脉曲张时，黄嘌呤氧化酶增加、活性增强。黄嘌呤氧化酶氧化次黄嘌呤的过程可产生H2O2和O2-。此外，精索静脉血中L-精氨酸含量的升高。这些因素均可导致NO的生成异常增加。

过量的NO可直接造成生殖系统正常组织的损伤又可加重睾丸及附睾等附属性腺炎症性的损伤，对精子功能产生不利影响，导致生育能力下降。本试验结果表明在临床型和亚临床型精索静脉患者中，左侧精索静脉血NO含量与其精子活动率（a级+b级）成负相关。临床型精索静脉曲张患者精子密度随着左侧精索静脉血清NO水平增高有降低趋势，但尚无统计学意义。亚临床型精索静脉曲张患者精子密度与左侧精索静脉血清NO含量无直线相关性。其原因可能与样本例数较少有关，更大样本量的实验还有待于进一步完成。

精索静脉曲张对生育能力的影响已被广泛接受，但精索静脉曲张的程度对生育能力的不同影响和手术治疗的效果还存有争议。当前研究认为轻、中、重度精索静脉曲张对精子活动度都有影响，降低生育机会。精索静脉曲张对睾丸损害过程是逐渐发展且进行性加重的。单侧精索静脉曲张能引起双侧睾丸体积的缩小，尤以患侧为重。且只要精索静脉曲张不完全消除，其所产生的损害还会不断加重，最终导致男性不育。

施行精索静脉高位结扎术可降低精索静脉曲张不育症ROS水平，术后精子活动度均有不同程度的改善从而提高妊娠率[12]。精索静脉高位结扎手术方式有腹腔镜和开放手术[13]。尤其是亚临床型比临床型的术后效果更显著。且术前精液活动度越差，术后改善越明显，这种改善随手术后时间的延长而越来越明显[14]。因此，早期诊断亚临床型精索静脉曲张，尤其是对于青少年患者是有益的。我们认为对于亚临床型精索静脉曲张合并有精液常规检查异常，尤其是精子活动力下降的患者，宜早期采取积极的治疗，以避免生育能力的不可逆性损害。

在本研究中试验组与对照组患者外周静脉血清内NO含量差异无显著性。其原因可能是因为NO化学性质不稳定、代谢快。由于NO结构中有一个不配对电子，其化学性质极为活泼，生成后仅在数秒钟内即与机体内的氧自由基、含血红素的蛋白质等结合而灭活，最终以NO3-或NO2

-形式存在于细胞内、外液中。此外，在人体内除了泌尿生殖系统以外，心血管、消化、神经、呼吸等所有系统内，都存有NO的生成体系。人体无数种生理或病理的改变，如：高血压、高脂血症、哮喘、肝纤维化等都可以影响NO的生成。单纯生殖系统中NO生成的改变，不足以对整体外周静脉血中NO产生太大影响。

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