8年制研究生神经内科试题结构变化与PBL教学

李建川 袁 云 王 颖 王薇薇

以问题为基础学习教学方法(problem－based learning，PBL)是指在教学过程中，以问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学。在这个过程中，教师提供获取学习资源的途径和学习方法的适当指导，让学生解决真实情境问题。PBL教学是一种与建构主义学习理论和教学原则相吻合的教学模式，我国近几年来的医学教育课程改革十分提倡“PBL”这一教学理念。以问题为基础学习教学方法已在世界各国的医学教育中广泛应用［1］。神经内科是8年制研究生教学中的重要一部分，对于大部分同学，这也是他们系统学习神经内科疾病的唯一机会。在尽量短的时间让同学掌握相关知识，PBL教学方式起了很大作用。笔者医院神经内科已实行以PBL 3年，本文拟对这三年神经内科医学教育的模式和考试成绩进行分析。了解PBL教学的不足，及改进方法。

一、对象与方法

1.对象:2002～2004级8年制临床研究生，分别为第一组(83人，平均年龄23.5岁，男性40人，女性43人)，第二组(79人，平均年龄23.4岁，男性39人，女性40人)，第三组(67人，平均年龄23.5岁，男性34人，女性34人)。

2.方法:3组学生均先接受17学时的课堂授课，学习神经内科的解剖、脑血管疾病、癫痫、变性病、周围神经及肌肉病等的基础知识。之后开始13天的神经内科见习。神经内科见习将神经内科分成数个专题，包括脑血管病、偏头痛、脊髓病、变性病(运动神经元病)、周围神经病(吉兰－巴雷综合征、三叉神经痛、面神经炎和糖尿病周围神经病)，神经肌肉接头疾病(重症肌无力)，肌肉病等［2］。3组同学均采取PBL教学模式，包括先是同学对当天所学内容以多媒体形式做一个介绍，之后同学就老师给定的病例讨论。第一组和第二组同学的病例均为中文，第三组同学的病例20%为英文病例。第三组同学每天早上增加1h的时间在病房，而介绍所学内容及病例讨论时间相应缩短。在病房的时间用来随病房医生交班，查房，学习基本的神经内科操作，和病人及家属沟通的技巧，参与开医嘱，及对病人病情的分析和讨论。每组同学的考试题均为70道选择题，每题1分。包括中英文两种题型，考题分为理解应用型和记忆型两类(表1)。记忆型考题主要考察学生对知识的了解程度如:感觉系统的中继站在:A.脊髓侧索;B.脊髓后索;C.脑干;D.丘脑;E.丘脑下部。答案为D。而理解应用型主要考察学生对知识的理解运用能力，如:女性，38岁。因四肢刺痛麻木不适4年伴行走困难，如踩棉花状半年来诊。患者有胃病史10年，无反酸。曾检查血糖正常。体检有轻度贫血症。为明确诊断需进一步检查的是:A.肌电图检查;B.骨髓穿刺;C.血清维生素;B12的测定D.头颅CT检查;E.脑电图检查。答案为C。考试成绩分为优秀(分数≥60分)，良好(60分＞分数≥50分)，及格(50分＞分数≥40分)和不及格(分数＜40分)(表2)。分别比较各组间考试题类型及成绩有无差别。

表1 各组考试题类型［n(%)］

表2 各组考试成绩［n(%)］

3.统计学方法:有关数据采用SPSS 11.0处理，比较考试题类型及成绩采用χ2或fisher's精确检验法。

二、结 果

第一组中文记忆型试题比例较其他两组明显偏大(P=0.001)。第二组和第三组试题结构没有统计学差异。考试成绩第一组优秀百分比最高(P= 0.024)，不及格率最低。第二组及格百分比(P= 0.012)和不及格百分比最高(P=0.006)。第三组良好百分比最高(P=0.012)。

三、讨 论

8年制临床研究生在神经内科的实习时间短，而且在集中授课，学习基础知识后，还没有对知识充分了解时就开始临床实习，一个突出的问题就是知识不能活学活用。从对第一组和第二组的考试结构分析来看，第二组考试时理解应用型的试题比例较大，与记忆型试题只是考查同学对知识点的掌握不同，此类试题与临床情况更加接近，需要综合运用相应知识要点才能答对。反映在成绩上可以看到优秀百分比和良好百分比下降，及格和不及格百分比升高。因此较多的理解应用型试题，有很好的区分度，有利于更好的测试学生的能力，反应了同学解决临床问题的真实能力。

实习时间短的第二个弊端是，同学缺少足够的时间形成对疾病的总体认识，这种认识需要对病人的反复观察和接触才能形成。而且只是通过教师提供的病例来学习，只是学到了某一个具体病例的相关知识，对于神经内科查体，和病人沟通的技巧，常见情况的处理这些基本知识都很少接触。从这两组考试分析来看，第二组和第三组考试试题结构相似，但第三组同学增加了每天1h的病房查房时间。第三组考试成绩确有提高，优秀百分比不变，良好百分比提高，不及格百分比下降。很多研究证实PBL教学较传统教学方式有很多优点［3］。作为一种教学方法，它提供了一个非常好的平台，在调动学生学习积极性的同时，激发了他们的求知欲望，培养了他们的临床思维能力。但是，这种教学方法的效果很难在短期的教学实践中体现出来［4］。在神经内科的实习时间太短，每日增加1h的病房实践时间，和病人实际接触是对它的有益补充。而且，随着国际交流愈发频繁，对医生的英文水平的要求也逐渐升高。对8年制研究生的英文要求不再是会背专业单词，而是能阅读甚至书写英文病例。因此在第三组同学的实习中，我们增加了每天1h的病房查房时间，让他们能和病人面对面的接触，在真实情景下学习。同时将一部分病例讨论改为英文，以提高他们的医学英语运用能力。同时在第二组和第三组同学的考试中提高了英文试题的比例，虽然没有统计学意义。但对同学学习英文起到了促进的作用，推测第三组同学的成绩提高，与此也有关系。

1 Lam TP，Wan XH，Sau－man M.Current perspectives onmedical education in China［J］.Medical Education，2006，40:940－949

2 王云甫，罗国君，刘光健，等.分专题进行《神经病学》教学的初步探讨［J］.医学研究杂志，2009，11(11):123－124

3 Tiwari A，LaiP，SoM，etal.A comparison of the effects of problembased learning and lecturing on the development of students＇critical thinking［J］.Medical Education，2006，40:547－554

4 吴红花，于峰，李海潮，等.递进式以问题为基础学习教学方法在内科学教学中的应用［J］.中华医学教育杂志，2007，27(6):80－82