气管插管术的临床护理应用解剖

曾莹

气管插管术的临床护理应用解剖

曾莹

气管;环甲膜;护理;解剖

临床上对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。其目的是解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困难。气管插管术是医护人员必须掌握的一项抢救技能。

1 护理应用解剖[1]

气管上端起于颈部环状软骨，下端达于胸骨角平面，相当于4～6胸椎之间，长10cm～12cm。在主动脉弓下缘，相当于胸骨角水平形成气管叉，分为左、右主支气管，两主支气管之间的夹角一般为65°～80°，平均为70°。在管腔内相应部位为隆嵴。气管中轴线与左主支气管之间的夹角一般为40°～45°，与右主支气管之间的夹角一般为25°～30°，故气管异物易进入右主支气管内。

气管由16～20个马蹄形软骨构成的环部和平滑肌和结缔组织构成的膜部连接组成。气管的后方紧靠食管，其左前方有主动脉弓。自气管叉以下，分左右主支气管，属一级分支终到第九级，为呼吸性末端支气管连于肺泡。支气管管壁有软骨环支持，但六级以下软骨消失，代之以平滑肌。

2 护理操作要点[2]

2.1 部位选择 第二至第四软骨环或环甲膜。

2.2 体位 一般采用仰卧位或平卧位。病人仰卧，肩下垫枕，头部由一助手扶持，自鼻尖经喉结至胸骨宜保持正中线位，不可向两侧偏斜，以免气管离开颈部中线，偏向一侧。同时将头向后仰，但不宜过度，以免增加呼吸困难。呼吸极度困难的病人，因为不能仰卧，可以采用坐位。病人正位坐，两手扶椅臂，身紧靠椅背，在不严重影响呼吸的情况下，头部尽力向后向上仰起，同时保持正中线位，使气管处于较浅的部位。助手在椅后用双手将病人的头部固定，以免手术时发生左右偏斜。

2.3 操作方法 颈部常规消毒，铺无菌洞巾。术前麻醉。一般用1%的利多卡因局部浸润麻醉，小儿可另辅以基础麻醉。一般选取直切口，有利于分离舌骨下肌群充分显露气管，确认气管后进行气管切开，放置气管套管。

3 手术要点

3.1 气管切开术

于环状软骨下缘沿颈前正中线作纵切口，下达胸骨上切迹，切开皮肤、皮下及颈阔肌；用血管钳顺颈白线切开分离颈前肌群。两侧牵开切口，显露出气管，务必使气管保持正中位。 用刀尖沿气管正中线由下向上挑开软骨环，注意刀刃向上，刀尖刺入不应过深，切开的软骨环最好在第二至第四软骨环之间；用剪刀将气管切口剪成十字型，迅速插入气管套管，气管垫覆盖创口，手术结束。

3.2 环甲膜切开术

术者于病人左侧，右手拇、示两指紧捏钳头两叶，大鱼际肌部紧贴曲柄，小指、环指作支撑；左手拇指和中指固定喉部，绷紧皮肤，在示指扪及环甲凹后，刀刃向术者，于甲状软骨、环状软骨间隙作一长约3cm～4cm横行皮肤切口，并分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横切口，长约1cm直至喉腔完全切通，用止血钳撑开，有落空感后稍稍撑开钳把取出切开刀，将钳头倾斜，沿气管长轴推进，再撑开钳把。换左手固定切开器，右手持气管导管，沿钳头两叶片间插入管内，并将导管固定于颈部。在急救现场，也可将患者头枕在术者右膝上，扪及环甲膜凹后，切开插管。

3.3 气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键

成人一旦切开气管后，出现表达能力差不能及时反映病情；小儿若无人照顾，可能由于分泌物或被服将套管堵住，仍有窒息的危险，故应有专人护理。室内湿度在50%以上,室温在21°C左右。病人处于仰卧位，去枕或低枕（颅内压高者禁用）。固定气管套管于颈部，注意患者颈部位置及套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。调整套管系带的松紧，松紧以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后及时加紧。套管口盖以单层湿纱布以防干燥空气直接进入套管内。随时吸引分泌物，观察套管是否通畅，注意分泌物性质，若分泌物粘稠，可加强套管内滴入药物或经套管雾化吸入以稀释痰液，若气管内有干痂时应及时取内管，清洗并消毒后放入。内管取出刷洗时间不宜过长，否则外管内分泌物干结，内管不易再放入。外管在手术后一周内，如无特殊要求，不宜更换。因瘘口窦道尚未形成，取出后不易放回。万一需要换时，应准备好气管切开包。拆除缝线以拉钩拉开切口，更换外管。每日更换纱布垫2～4次。清洗消毒内管，每6～8h一次。分泌物稠厚时，可随时换刷。取下内管后应先用清水及毛刷将其内的痰液刷洗干净，然后煮沸消毒再放回外管内。

3.4 脱管的紧急护理

套管自造瘘脱出称脱管，脱管的体征是患者重新出现呼吸困难，或者突然发出哭声或声音，以棉丝放在套管口不见有气息出入。一旦判断为脱管时，可以试行双手执套管底板将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，取床旁血管钳沿创口插入，直至气管内，并用钳子将切口左右撑开，呼吸得以缓解，并应迅速通知医师，重新插入套管。插入外管时，应将管芯放入外管中，做为引导。

3.5 拔管护理

当原发疾病治愈，病人可经喉正常呼吸时，即考虑拔管。长期带管者，拔管前应做气管镜检查，若气管瘘口内有肉芽应先予以摘除后再堵塞，先堵管24～48h观察，如患者呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能佳，即可将套管拔出，创口处盖以无菌纱布，待自然愈合。拔管最好在上午，以便日间观察。

3.6 术后护理

密切观察病人呼吸情况及有无皮下水肿、气胸、纵膈气肿等并发症，定时换药和更换套管内管，保持伤口敷料干燥，有利于避免伤口感染。及时吸出呼吸道的分泌物，保持病人呼吸道通畅。双层无菌盐水湿纱布覆盖套管口外罩，以保持吸入空气的湿度，稀释空气道分泌物，利于吸出。鼓励病人咳嗽、咳痰，减少肺部并发症，防止伤口感染。气管插管时，导管留置时间不宜超过72小时。

[1] 钟世镇.系统解剖学[M].北京:高等教育出版社,2003:153-173.

[2] 王怀经.局部解剖学[M].北京:高等教育出版社,2004:29-54.

[3] 肖静.气管切开病人的心理护理[J].当代医学,2010,16(6):114.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.26.086

445000 湖北恩施自治州中心医院麻醉手术科（曾莹）