贲门癌的手术治疗分析

高金水

贲门癌是消化道常见恶性肿瘤。一般指癌中心在胃食管连接线上下2cm之内的癌。由于胃食管连接部位黏膜肥厚，淋巴管丰富，无幽门样屏障结构，从而有利于癌细胞浸润。而且贲门癌往往分化程度低，恶性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例远高于胃中下部癌，向食管侧侵犯能力强[1]。经腹贲门癌根治术是经腹腔切口行贲门癌根治术，由于经腹游离食管可达6～7cm，吻合器的广泛应用使尽可能长地切除食管成为可能，因此，经腹手术可以满足大多数手术需要。我院2006年12月～2010年12月间收治贲门癌患者16例，经腹对其进行了手术治疗，效果满意，现将结果报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我院2006年12月～2010年12月间收治贲门癌患者16例，男13例，女3例，年龄42～79岁，平均（59.3±2.1）岁；患者病程2～19个月，平均（6.3±1.6）个月。本组患者临床表现：吞咽困难11例、体重下降与消瘦13例、上腹明显疼痛5例、持续吐粘液6例、出血1例、嗓音嘶哑2例。患者术前均经胃镜检查和上消化道造影检查确诊为贲门癌，其中5例患者合并其他疾病（冠心病2例、高血压1例、心脏病1例以及支气管哮喘1例）。

1.2 手术方式

早期病变的治疗推荐采用手术治疗；进展期病变的治疗方法多样，如放、化疗，热疗，手术治疗乃至晚期的姑息性治疗及中医中药治疗等。手术根治包括病灶及其周围正常组织的切除和局部淋巴结（如贲门左右、胃大小弯侧及腹主动脉旁淋巴结等）清扫，由于贲门胃底癌的位置，常根据肿瘤大小及侵犯范围决定行近端胃大部切除术或全胃切除+空肠代胃术。由于贲门胃底癌的特殊性、食管腹段长度的限制、手术视野的暴露情况以及术中处理的难易，常将贲门胃底癌的手术治疗归于胸外科范畴，经胸腔经膈肌行根治术或经胸腹联合切口行根治术。

当肿瘤侵及邻近脏器，术中只要没有发现肝脏血行转移、淋巴结广泛转移和腹膜种植转移等，局部病变允许行联合脏器整块切除，如患者的身体状况许可，则可施行联合脏器切除术。吻合完毕，距吻合口2～3cm处缝合一层包埋吻合口。关闭膈肌前置胸腔闭式引流管。

2 结果

本组患者均进行手术治疗，近端胃大部切除12例，全胃切除4例。围手术期无死亡病例，平均手术时间180min，术中出血量平均350ml，术后平均恢复时间11d。肺部感染1例，经痰培养后应用敏感性抗生素治疗得到控制。1年生存率50.0%(8/16)，3年生存率31.3%(5/16)。

3 讨论

早期贲门癌病人缺乏典型的特征性表现，上腹部不适、轻度食后饱胀、消化不良心窝部隐痛等症状，都易与消化性溃疡症状相混淆，引不起病人的重视吃些胃药应付一下。一直到吞咽困难加重才来就医。贲门癌另一始发症状是上消化道出血表现为呕血或是柏油便。根据出血的严重程度或伴随虚脱休克，或表现重度贫血，此种情况的发生率约占病人的5%[2]。由于缺乏梗噎症状，此种病人易被误诊为消化性溃疡出血由腹部外科医师手术，术中方始确诊。也正是因为多数系急诊手术各方面准备不够充分，这类病人手术并发症发生率和死亡率都较高，疗效不佳，晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，此时为手术的禁忌证。

经腹贲门癌根治术是经腹腔切口行贲门癌根治术，由于经腹游离食管可达6～7cm，吻合器的广泛应用使尽可能长地切除食管成为可能，因此经腹手术可以满足大多数患者需要。由于胃的上部肿瘤主要的淋巴结转移是向下为主的，所以对于贲门部的肿瘤只要食道下段没有累及应该首选经腹部切口，不仅可以充分的暴露病变部位，方便进腹切除5cm的食道，还可以清扫食道裂孔旁的淋巴结及相应区域淋巴结，有利于提高长期无瘤生存期[3]。另外，贲门癌多主张行全胃切除术，全胃切除的生活质量和5年生存率明显优于近段胃切除术，也支持经腹手术。此外，由于肿瘤病人相对高龄，往往合并有其它疾病，而且大多营养状况较差。因此就耐受麻醉手术能力而言经腹手术相对于经胸手术有明显的优越性。

经腹手术在近期并发症尤其是肺部并发症（包括肺炎、肺不张）和胸腔积液以及围手术期死亡率方面明显低于经胸手术，而这些并发症有时是十分严重的，甚至是致命的。至于经腹手术在手术后恢复时间、以及治疗费用和病人痛苦上，与经胸手术对比更有其无可争议的优势。总而言之，经腹手术从手术的彻底性、可行性和降低围手术期并发症发生率、死亡率各方面看是完全可行的，而且总体远期疗效并不逊于经胸手术。因此，对贲门癌的手术治疗在手术径路上，应以首选经腹手术为宜。贲门癌手术（包括经胸、经腹手术方式）是胸外科常规开展的手术，我们根据病人的具体情况结合实际，认真分析，因人制定、因病制定和选取当前最好手术方式，以提高疗效。

综上所述，经腹切开膈肌径路治疗贲门癌不仅具有较好的手术根治性，而且与经胸手术相比，更具安全性，能降低围手术期并发症的发生率及手术死亡率，缩短手术时间和术后恢复时间。且总体疗效并不差于经胸手术，特别适合于年老体弱、有心肺功能障碍的患者。我们认为该术式有良好的效果，是治疗贲门癌较好的手术方式。

[1]李辉.现代食管外科学[M].北京:人民军医出版社,2004:387.

[2]郑永波,黄祥成,何仕平,等.胃底贲门癌手术入路的探讨[J].第一军医大学学报,2003,23(11):1226-1227.

[3]肖文光,刘建超,陈利华.贲门癌淋巴结转移50例.世界华人消化杂志,2000,8(4):485.