抗抑郁剂治疗双相抑郁症引发转相的研究

陆 地,龚丽华

(中国人民解放军第三二四医院歇台子分院精神科,重庆 400041）

抗抑郁剂在治疗抑郁症过程中可能引发躁狂发作,临床上这种情况对双相抑郁症患者来说尤为常见[1-2],但患者服用不同药物引起转相(switching)的概率不同[3]。在未联合心境稳定剂的情况下,传统三环类抗抑郁剂(tricycle antidepressant,TCA)、四环类抗抑郁剂与5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reup take inhibitor,SSRI)比较,前二者的转相危险性更高[4],抗抑郁剂文拉法辛也比SSRI引发躁狂发作的危险性大[5-6],文拉法新与传统 TCA和四环类抗抑郁剂在作用机制上有很多相同或相似之处[7],本研究将它们统称为双重作用抗抑郁剂(dual action antidep ressants,DAA)。作者曾对抑郁症治疗过程中出现的转相率进行临床流行病学研究,发现双相抑郁症的转相率为34.0%,明显高于其他类型的抑郁症[1]。转相率高低除与患者抑郁症的类型有关外,还与其使用抗抑郁剂种类有关。为此,本研究比较不同抗抑郁剂引发转相的情况,以积累临床资料指导治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2003年1月1日至2009年12月30日出院或在院、病历资料齐全、接受抗抑郁剂治疗的双相抑郁症患者,符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(chinese classification and diagnostic criteria o f mental disorders-3,CCMD-3)双相障碍、目前为无精神病性症状的抑郁症(以下简称为双相抑郁症)诊断标准,接受抗抑郁剂治疗不少于8周。共入选150例,其中男 70例,女 80例;年龄 9～62岁,平均(31.5±11.2)岁;病程 0.1～ 30.0年;已婚66例,未婚84例;有家族史(即家族中一、二级亲属中有双相心境障碍、抑郁症、躁狂症及自杀者,不包括精神分裂症者)49例,无家族史101例。采用单一DAA治疗48例(包括TCA 39例和文拉法辛9例),单一SSRI治疗63例,DAA与SSRI联合治疗39例;150例患者中联合应用心境稳定剂59例(其中联合应用碳酸锂42例、丙戊酸钠17例)。

1.2 研究方法 登记患者性别、年龄、发病年龄、病程、出现转相前的抑郁时间、个性特征、家族史、发作特点,以及使用抗抑郁剂的名称、剂量,是否联合使用抗抑郁药物,是否联合心境稳定剂等内容,并进行比较。

1.3 转相表现 由抗抑郁剂导致双相抑郁症患者出现转相表现的症状包括躁狂发作、轻躁狂或快速循环,并且患者因为这些症状的出现而需调整治疗方案。

1.4 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件进行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在150例双相障碍中,由抗抑郁剂引发转相者共41例,总体转相率为27.3%。41例转相患者中,联合应用心境稳定剂7例(其中联合碳酸锂4例、丙戊酸钠 3例),联合率为17.1%(7/41);109例未转相者中,联合应用心境稳定剂52例(其中联合碳睃锂38例、丙戊酸钠 14例),联合率为47.7%(52/109)。转相与未转相患者的心境稳定剂的联合率比较差异有统计学意义(χ2=11.72,P＜0.01)。

在48例应用单一DAA的患者中,转相14例,转相率为29.2%;63例使用单一SSRI的患者中,转相8例,转相率为12.7%;DAA与SSRI联合应用39例中,转相19例,转相率为48.7%。DAA与 SSRI比较,χ2=4.65,P＜0.01;DAA 联合SSRI与SSRI比较,χ2=16.06,P＜0.01;DAA 联合 SSRI与DAA 比较,χ2=3.49,P＜0.05。

3 讨 论

双相抑郁症患者在接受抗抑郁剂治疗的过程中,容易出现转相,其转相率为23.0%～39.6%[3],即这部分双相抑郁症患者在使用抗抑郁药治疗过程中引发躁狂发作。本研究也发现,即使部分患者联合使用了心境稳定剂(碳酸锂或丙戊酸钠),也有约1/3的双相抑郁症患者在抗抑郁治疗的过程中出现转相现象。

不同抗抑郁药物之间的转相效应有所差异。研究表明传统TCA、单胺氧化酶抑制剂(monoam ine oxidase inhibitors,MAOI)导致躁狂出现的危险性比较高[3,8]。本研究使用TCA导致躁狂的转相率为29.2%,而本研究仅涉及住院治疗期间的转相率,其实际转相率可能会更高。

SSRI是近年来应用较多的抗抑郁剂。Peet[9]研究发现SSRI的转相率为 3.7%,而 TCA的转相率为11.2%,前者与安慰剂的转相率(4.2%)相仿,TCA的转相率是氢溴酸西酞普兰(SSRI类)转相率的12倍[5],从总体上来看,TCA的转相率为SSRI的3倍以上[5,9]。提示TCA是容易导致躁狂发作的抗抑郁剂[10],而SSRI在转相率方面是相对安全的[6]。本研究结果显示SSRI的转相率为12.7%,显著低于DAA的29.2%。

文拉法辛和米氮平是涉及5-H T和去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)的新型抗抑郁药物,有研究显示米氮平引起躁狂发作有剂量依赖性特点,但是由于病例较少,还难以说明问题[6]。本研究将文拉法辛和TCA都作为DAA,主要是基于其相似的作用机制[7],提示DAA对双相抑郁症的转躁效应比较明显。

有研究发现抗抑郁剂引起躁狂发作的概率是安慰剂的2倍,而2种以上抗抑郁剂联合使用会使这种概率大为增加[3,11]。本研究结果显示联合应用DAA和SSRI,会增加双相抑郁症的转相概率,且高达48.7%,超过单一使用DAA和SSRI。另外,SSRI类药物可增加药物之间的相互作用,引起TCA血浓度升高2～3倍,这不仅增加药物的不良反应,更可能引起后果严重的5-HT综合征。以上研究结果均说明联合抗抑郁剂治疗会增加双相抑郁症的转相概率,建议双相抑郁症患者尽量避免联合用药。

有研究还发现在双相抑郁症治疗中,未联合应用心境稳定剂是造成抗抑郁剂转相的主要因素之一[3-4],本研究结果显示转相与未转相者比较,前者联合应用心境稳定剂的概率明显高于后者。因此,在国内外的双相抑郁症治疗指南中,都强调联合应用心境稳定剂,并推荐作为一线治疗方案[12],其主要目的就是在改善抑郁症状的同时,预防躁狂症状的出现。

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