肥胖型危、重症甲型H1N1流感8例临床分析

徐雯 张胜利

危、重症甲型H1N1流感具有病情进展迅速、死亡率高等特点，肥胖病例占有较大比例。有研究显示在危、重症甲型H1N1流感成年患者中，超过一半是肥胖者，其中四分之一是病态肥胖者[1]，国家卫生部公布的《甲型H1N1流感诊疗方案诊治标准》中也已将肥胖列为危、重症甲型H1N1流感的高危因素之一。但到目前为止，肥胖对甲型H1N1流感的影响仍不清楚。对甲型H1N1流感肥胖型患者进行临床分析有助于发现肥胖在甲型H1N1流感中的作用，控制病情，降低死亡率。2009年10月～12月间，在南通市区医院确诊的8例危、重症甲型H1N1流感患者均为肥胖体形，因此我们分析了这8例患者的临床特点，为研究肥胖在甲型H1N1流感中的作用提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 对象 为2009年10月～12月间收住南通市区医院确诊的危、重症甲型H1N1流感病例8例，同时体重指数≥30 kg/m2。男性2例（2/8），女性6例（6/8）；年龄，42～75岁之间，平均年龄（57.4±6.7）岁。体重指数≥40kg/m2者5例（5/8），≥30 kg/m2者3例（3/8）。本组病例均无与甲型H1N1流感患者接触史，为长期居住本地人员，近期未有甲型H1N1流感流行地区生活史。主要症状表现为咳嗽者3例（3/8），发热者2例（2/8），呼吸困难者2例（2/8），胸闷、胸痛者1例（1/8）。所有病例均患有一种及以上基础疾病，合并糖尿病史者5例（5/8），脑梗塞病史者1例（1/8），慢性阻塞性肺部疾病史者3例（3/8），慢性肺源性心脏病史者2例（2/8）。并发急性肺损伤(acute lung injury, ALI)者1例（3/8），急性呼吸窘迫综合征[2]（acute respiratory distress syndrome ,ARDS）者3例（3/8），重症肺炎[3]者2例（2/8），双下肢深静脉栓塞者1例（1/8），肺性脑病者1例（1/8），出现心、肝、肾功能损害者7例（7/8）。对入组病例的临床资料进行回顾性分析。诊断标准和治疗方案按卫生部公布的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）诊治标准》[2]进行。所有病例取标本（咽拭子），由南通市疾病控制中心用RT-PCR法检测，阳性者确诊为甲型H1N1流感病例。危、重症病例的诊断标准以《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）诊治标准》公布的为准。体重指数≥30 kg/m2为肥胖者。

1.2 治疗方法 ①抗病毒联合抗感染治疗：4例（4/8）确诊后给予奥斯他韦口服150mg，每日两次，连用5d，4例（4/8）给予奥斯他韦口服75mg，每日两次，连用5d。抗感染治疗采用抗生素降级疗法，即一开始使用杀菌作用强、抗菌谱广、不易产生耐药性的广谱抗生素如头孢哌酮、莫西沙星、阿奇霉素，待感染控制后，选择级别低、抗菌谱窄的抗生素如左氧氟沙星、头孢尼西。呼吸机使用后期常伴有细菌耐药或真菌感染，根据抗感染后的临床表现和痰培养结果调整抗菌药物，给予万古霉素或大扶康。②呼吸机的使用：使用无创正压通气辅助治疗（BIPAP）者8例（8/8）,其中2例（2/8）因病情恶化改为气管插管有创呼吸机治疗。吸气压(IPAP)/呼气压（EPAP）均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。IPAP从10～14cmH2O 开始,维持在16～20cmH2O水平,EPAP从2～3cmH2O 开始,维持在3～5cmH2O 水平。针对ARDS和ALI病例，依据肺静态压力～容积(P.V)曲线的低位拐点压力(LIP)来选择PEEP，本组PEEP在13～15cmH20之间。呼吸机使用时间：10～14d者2例，15～18d者4例，＞21d者2例，平均(15.6±3.2)d。③糖皮质激素的使用：应用甲基强的松龙者1例40 mg,12 h1 次。④营养支持及对症治疗。

1.3 疗效判定标准：观察指标：症状、生命体征（血压、心率、呼吸频率、体温）；评定指标：血气分析（PaO2/FiO2）、白细胞计数、咽拭子、胸部X线或胸部CT影像。血气分析根据病情变化及呼吸机使用前后动态监测，血常规、痰培养为抗感染治疗后每一周监测一次，胸部影像为治疗14d后检查一次。疗效判定标准：咽拭子阴转,或PaO2/FiO2＞ 200，或较治疗前增加＞ 100为呼吸功能改善,如能脱机则评定为呼吸功能得到有效改善，或白细胞正常或明显接近正常，或胸部影像学检查所示病灶范围明显缩小、变淡, 则为感染情况好转。氧和指数降低,无创正压通气改为有创呼吸机通气治疗，或白细胞明显升高,伴有体温＞38.5℃，持续≥3d，则为病情恶化。观察终点为患者出院。

2 结果

2.1 实验室检查 血常规：白细胞＞10.0×109L-1者8例（8/8），其中3例（3/8）从白细胞＜2.1×109L-1上升到＞15.0×109L-1，最高达到白细胞＞33.0×109L-1；血清生化：丙氨酸转氨酶(ALT)升高者6例（6/8），天冬氨酸转氨酶(AST)升高者6例（6/8），乳酸脱氢酶(LDH)升高者6例(6/8)，肌酸激酶(CK)升高者6例（6/8）。血肌酐(Cr)升高者1例（1/8），为一过性表现；血气分析：二氧化碳分压（PCO2）≥60mmHg者3例（3/8）,氧分压(PO2)≤60mmHg者8例（8/8）。氧合指数:PaO2/FiO2≤200者3例（3/8），≤300者1例（1/8）；痰培养加药敏试验：表皮葡萄球菌（MRSE）阳性者1例（1/8）；热带假丝孢菌阳性者1例（1/8）；肺炎克雷伯杆菌阳性者2例（2/8）。

2.2 影像学检查 大范围的双肺多发、浸润致密影者5例（5/8），双肺单发实变影者3例（3/8）。

2.3 本组5例（5/8）患者病情好转，咽拭子阴转后出院；1例胸部影像表现留有肺纤维化特征出院；1例伴有双下肢深静脉血栓形成，行下腔静脉滤器置入术，好转出院；1例（1/8）经两次抢救、气管插管有创呼吸机治疗，基础疾病得到控制，咽拭子阴转后出院，未出现死亡病例。

3 讨论

肥胖患者在危、重症甲型H1N1流感中占有较大比例，Louie JK等人认为与肥胖者合并的基础疾病较多有关，但也有研究显示约三分之一的肥胖者没有其他的高危因素[1]，因此肥胖与危重症甲型H1N1流感的关联，具体原因有待研究。

结合本组病例的临床特点，考虑肥胖患者存在以下不利因素：(1)肥胖患者由于过多的脂肪组织堆积在上呼吸道，造成气道堵塞，同时由于重力作用，肺的扩张受到限制，通气功能降低，造成肺功能的降低。Ceylan E等人在研究肥胖患者的肺功能时发现,肥胖患者的功能残气量和呼气储备量的降低是最常见的[5]。同时有利于细菌和病毒的生长繁殖，造成感染的甲型H1N1流感病毒和细菌的数量较高，Diaz E等人在研究肥胖与危、重症甲型H1N1流感的关联时提出，肥胖患者感染甲型H1N1流感病毒的滴度较高[6]。因此在病毒和细菌的双重损害下，肺泡毛细血管壁受损，肺通气血流比例失调，从而发生呼吸衰竭，病情进展可进一步发展为ALI、ARDS。(2)肥胖型H1N1流感病例发生呼吸衰竭，呼吸机的运用是关键。由于呼吸机的治疗时间较长，增加了与呼吸机相关的感染机会，并且上呼吸道的变形导致气管插管、切开的难度增大和治疗效果的降低，导致肺功能恶化。有研究甚至认为提高肥胖型甲型H1N1流感患者的低氧血症，可无需常规使用无创呼吸机，直接以气管插管或切开有创呼吸机辅助通气治疗[7]。(3)本组病例伴有多种基础疾病者，多有心、肝、肾功能异常，提示合并有多种基础疾病的肥胖患者，其免疫力和耐受力较低，病情容易进展，与Louie等人的看法相符[1]。

临床治疗特点：（1）本组病例均伴有双肺炎症，均积极给予抗病毒联合抗感染治疗，并且随着感染控制后，病情逐渐好转。有人认为甲型H1N1流感患者不必常规联用抗生素，但美国疾病预防与控制中心对甲型H1N1流感死亡病例尸检研究发现约30%死亡患者同时伴有细菌感染[8]，及时有效地联合抗生素治疗能预防和减轻炎症的损害，阻止病情进展。因此对于肥胖患者抗病毒联合抗感染是必要的。（2）发生呼吸衰竭，呼吸机的使用非常重要。针对肥胖患者的气道改变，并且在避免高气压可带来不利因素的情况下，呼吸机设置较高的IPAP、EPAP和PEEP，利于肺的扩张，便于通气和换气，纠正呼吸衰竭。（3）肥胖型危、重症甲型H1N1流感患者容易发生心、肝、肾功能减退，临床实验室检查可对病情作出评估，据此给予对症支持治疗，有利病情恢复。（4）有研究认为糖皮质激素可以减轻肺泡壁渗出和纤维化，减轻低氧血症及多器官功能障碍综合征等，但肥胖患者大多存在内分泌紊乱、失调,多合并有糖尿病、心血管疾病、免疫抑制、水钠储留，使用糖皮质激素具有加大糖皮质激素的副作用、导致病毒扩散和二重感染发生的风险，不利感染的控制，因此对于肥胖患者尽量减少或不用糖皮质激素。本组仅1例（1/8）使用糖皮质激素，治疗结果未出现死亡病例，说明肥胖型甲型H1N1流感患者是否需要使用糖皮质激素值得商讨。

综上所述，本文认为肥胖型甲型H1N1流感患者具有以下临床特点：（1）肥胖患者的肺部结构是甲型H1N1流感病毒和细菌易于感染的基础。（2）合并基础疾病较多，促进病情进展。（3）抗病毒联合抗感染、呼吸机纠正呼吸衰竭是治疗的关键。

[1]Louie JK, Acosta M, Winter K,et a1.Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California[J].JAMA,2009,302(17):1896-1902.

[2]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(1)：203.

[3]中华医学会呼吸学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):653-654.

[4]中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(试用版)[M].3版.北京:中华人民共和国卫生部办公厅,2009:10-12.

[5]Ceylan E, Comlekci A, Akkoc A，et al.The effects of body fat distribution on pulmonary function tests in the overweight and obese[J].S Med J,2009,102(1):30-35.

[6]Díaz E, Rodríguez A, Martin-Loeches L,et al.Impact of obesity in patients infected with new influenza A (H1N1)v.[EB/OL].http://chestjournal.chestpubs.org/content/early/2010/08/04/che st.10-1160,2010-08-05/2010-09-20.

[7]Ramsey CD, Funk D, Miller III RR,et al.Ventilator management for hypoxemic respiratory failure attributable to H1N1 novel swine origin influenza virus[J].Crit Care Med,2010,38(3):S1-S8.

[8]Louie J, Jean C, Chen TH, et al.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1)[J].MWR,2009,58(38):1071-1074.