循证医学在医学影像教学中的应用

白芝兰 戚威 张晓娜 李敏

循证医学在医学影像教学中的应用

白芝兰 戚威 张晓娜 李敏

以循证医学为基础的教育模式区别于传统的医学教育模式，它提倡在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据来制定正确规范的医疗方案，使病人利益最大化。循证医学的理念引用到医学影像教学中,有利于培养学生发现问题分析问题的能力，有利于教学质量的提高。

循证医学;医学影像;教学改革

循证医学(evidence-based medicine,EBM)目前作为一种全新的教学模式是近年临床实践工作中发展起来的一门新兴交叉学科,它给临床工作及教学中带来了深远的影响，促进了现代医学教育的发展。从目前医学发展前景来看，医学技术的进步及网络数据库的普及，要求我们的医学生注重文献检索及评估、总结的能力，使医学教育转变为终生教育。本文对在影像临床教学中如何开展循证医学教育进行了初步的探讨及总结。

1 循证医学的基本思想

循证医学是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是强调任何医疗决策的制定应遵循科学证据,在疾病的诊断和治疗过程中,应将个人的专业知识与现有的最好的研究证据、病人的选择三者完美的结合起来进行综合考虑,为每个病员做出最佳的治疗方案[1]。循证医学包含的三大要素:第一是最佳证据，循证医学的最佳证据均来自大样本的随机对照临床试验，或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。第二是医学专业知识，这就要求医生除了有临床经验和已掌握的医学理论知识外，还必须不断地更新与丰富自己的知识。第三是病人对诊疗方案的不同选择和需要。如果医生能够利用循证医学中高质量的医学成果，且兼顾到患者的具体情况，就可以为病人做出更加合理、有效、经济安全的决策[2]。只有将这三大要素密切结合，医师和患者才能在医疗上取得共识，从而达到最佳的诊疗效果。

2 影像教学引入循证医学的意义

传统的影像学教学存在很大的局限性，只单纯凭借个人或少数临床实践经验、医学基础理论讲授和指导学生。虽然个人的临床经验值得重视，但是往往会造成偏差，为了避免这类偏差发生，只有在实际工作中经过随机对照的大样本临床验证，才是切实可行的。循证医学更加注重对诊疗病人有重要影响的新的临床研究结果，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实践中的问题，学生对影像医学的学习从被动学习转变为主动学习，不再迷信专家，敢于质疑和喜欢思考，善于总结及分析。

传统的经验教育模式已经不能适应现代影像学发展的需要和要求,取而代之的是一种医学临床实践的新模式——循证医学[3]。高科技的飞速发展使医学影像学日新月异。单纯的放射诊断科室已发展成为当今集放射诊断、超声、核素、CT、MRI、介入放射学等诊断与治疗于一体的大型临床医学影像科室。医学影像诊断在医疗工作中的重要性也日渐突出。先进的影像技术及多种检查方法的合理应用对影像医生提出了更高的要求，如何发挥它们的最大优势,能够达成最佳的诊疗方案，让我们的影像医师在诊疗病患中能更好的患者服务，是当前医学影像教育的重要课题。

3 探讨影像教学引入循证医学的模式

临床医师在面对这些新的、复杂的成像技术和方法，究竟该如何选择应用，回答这些问题，往往会感到非常困难和棘手。在不了解优先选择哪一种，或哪几种影像方法的组合对疾病诊断更加有帮助的情况下，往往会大撒网，他们也经常会向影像科医生咨询，例如针对某类疾病在解决问题的同时兼顾病人的利益应优先选择哪一项成像技术更为合适。这时影像科医生需要对相关成像技术及结合患者的具体情况进行循证分析，能够掌握不同成像在疾病诊断中的价值与限度，能够找出最佳的证据，才能为临床医生提供最佳的、科学的建议，为患者提供最佳的诊疗方案。循证医学的在影像医学中的引入,可以指导临床对疾病的诊断、治疗和预后工作的更好的开展。

在影像医学教学中引进循证医学教学理念，基础知识培训和临床实践二者是不可缺一的。基础知识培训可以通过前期的专题讲座和文献查阅的方式进行,内容主要包含以下三个方面:①关于循证医学的相关基础知识:循证医学基本知识及资源的重要数据库、网络检索的方法以及循证医学文献的正确评估方法。这部分内容仅依赖理论的传授是不够的,更需要通过临床案例分析来使教学内容更加丰富生动，便于学生理解；②诊断性试验的相关知识:包括试验的设计思路及设计标准、评价指标及统计学方法等；③相关的影像学知识:研究生需要不断丰富自己的专业知识，遇到的具体问题具体分析,鼓励研究生尽量通过自身的学习，利用身边的资源解决遇到的问题，将被动学习转变为主动学习。

循证医学后期的临床实践十分重要，可概括为以下几个基本步骤:①从临床实践中发现并提出相关问题；②针对具体问题，充分利用网络资源，在网络数据库中检索目前现有的、相关的最佳证据为我所用；③正确评价证据的真实性；④应用证据结合影像学及临床专业知识和病人的选择,使三者结合起来，指导医疗决策的执行，评价执行后的效果[4]。例如文献对于颅内动脉瘤两种成像方法CTA与MRA的比较，作者共检索Cochrane图书馆、Ovid数据库、Medline和中国期刊网有关的所有中英文文献，再按照Cochran协作网推荐的诊断试验纳入标准选取A级文献，并提取纳入研究的诊断信息。再对所纳入的研究计算汇总敏感度和特异度及其95%可信区间，绘制汇总受试者工作特征曲线。分析得出按照纳入标准共获取文献11篇，其中CTA诊断颅内动脉瘤4篇，MRA诊断颅内动脉瘤5篇[三维时间飞跃法（3D-TOF）]，二者共同研究者2篇；前瞻性研究7篇，回顾性文章4篇。获取的11篇文献均存在异质性，对纳入文献行汇总分析。结果显示，对于每个颅内动脉瘤CTA诊断的敏感度、特异度及95%可信区间分别为0.84和0.77，MRA分别为0.68和0.76；SROC曲线下面积分别为95.40%和79.71%。结论是对于每个颅内动脉瘤，CTA诊断的准确性明显高于3D-TOF法MRA[5]。

循证医学教育对不同阶段的影像学生提出了不同的要求。对于初年级的医学生让其掌握循证医学的理念和思维，掌握循证医学的基本概念和原则,引导学生认识事物,开阔视野,改变以往陈旧的学习观念和方法。对于高年级学生，应将循证医学纳入教学计划中。除传授循证医学基本理论、方法外，开展循证医学基本技能训练,如医学文献检索及严格评价等,并结合临床案例进行综合分析讨论。只有掌握了循证医学的理念，才能使他们毕业后能够在临床实践遇到问题寻找最佳证据，应用循证医学的观念解决问题、分析问题，在工作中自主学习。循证医学使医学影像教育转变为终身教育及自我教育，这将会使他们收益终身。

4 影像教学引入循证医学的意义

将循证医学概念引入到医学影像教学中，是医学影像教育未来的发展趋势，对影像学科的发展将是一个极大的推动。影像科医生对循证医学教学理念的掌握及应用，能改变以往仅单凭以个人临床经验为基础的单一的认知方式转变为结合以参照病理生理学等实验或临床指标为评估标准的临床实验，进行有效的文献检索，正确评估文献，发现最有价值和正确的信息，达到去伪存真的目的。循证医学要求影像科医生，不断丰富自己的专业水平，及时掌握本科领域的动态，并能从病人的利益出发，结合病人的实际情况，制定最优化诊疗方案，使病人利益最大化。将循证医学引入到影像教学中，既满足了病人的需求，也能够用科学的最佳证据有效指导临床工作的开展，使临床医生更加尊重与信任影像科医生，达到临床与影像的真正互补。总之,循证医学正在成为影像教学的新模式，循证医学的引入为影像医学教育改革开辟了一个全新的领域，目前循证影像医学的理论还相对不完善,在医学影像教学中的具体应用尚处于初级阶段，需要的医学影像工作者更多的探索和尝试。

[1] 莫瑞嘉，循证医学与循证影像诊断学[J].实用医学影像杂志，2007，8(11):60-62.

[2] 胡继实，朱新洪，在神经外科临床教学中应注重实施循证医学教学[J].医学理论与实践，2008，21（2）：241-243.

[3] 胡春峰，汪秀玲，郑鹏等，影像诊断教学中循证思想的应用[J].现代医学影像学，2007，16（4）：188-189.

[4] Tony Smith,Evidence based medical imaging (EBMI)[OL].Radiography (2007),doi:10.1016/j.radi,2007-02-006.

[5] 张秋娟，郭佑明，张少娟,等，CT血管成像和MR血管成像对颅内动脉瘤诊断价值的比较[J].中华放射学杂志，2006,40(11)：1200-1204.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.32.117

710004 西安交通大学医学院第二附属医院影像科 （白芝兰戚威 张晓娜 李敏）

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