肝门部胆管癌18例临床分析

何振飞

胆管癌是指发生于肝外胆管，即左右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段和下段胆管癌。上段胆管癌又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占50%～75%[1]。根据Bismuth-Corlett分型，肝门部胆管癌分为4型。还有美国癌肿联合会（AJCC）分期和T分期法。本文回顾分析本院2008年6月～2011年6月期间诊断和治疗的18例肝门部胆管癌患者的临床诊治经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共18例，其中男11例，女7例；年龄39～80岁，平均年龄65岁。18例患者均经结合临床表现及实验室检查和影像学检查明确诊断。其中4例患者手术取得病理依据。

1.2 诊断

1.2.1 病史 18例患者中16例有上腹不适或黄疸症状。其中13例患者已经出现黄疸，3例无黄疸症状。有2例患者因其他疾病就诊时通过影像学检查确诊。

1.2.2 实验室检查 18例患者血清CA19-9均有不同程度增高，伴有CA50增高见于7例患者。CEA增高者有2例。18例患者的血清酶检查提示ALT、AST、ɣ-GT、ALP均有一项或数项增高。

1.2.3 影像学检查 18例患者超声（US）、CT或MRI均符合肝门部胆管癌表现。6例行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)时进一步造影检查得到印证。

1.3 治疗

18例患者中6例行开腹手术治疗，其中2例达R0切除，但1例因术后并发症在围手术期死亡。2例行手术切除但切缘有肿瘤残留。2例无法切除肿瘤只能行胆肠内引流术。6例行PTCD治疗。5例不愿行手术或PTCD等治疗而自行出院。1例在外院已经行放射治疗，无黄疸，未进一步行手术或PTCD治疗。

2 讨论

2.1 诊断

临床上经典的肝门部胆管癌诊断模式是黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管和胆囊空虚+肝门部肿块。有人提出肝门部胆管癌的诊断标准：①患者有进行性加重的梗阻性黄疸或中上腹隐痛不适的病史；②影像学检查中有二项或二项以上提示肝门部局限性梗阻病变；③排除肝管结石及以往胆道手术可能导致的胆道狭窄[2]。

实验室检查：①CA19-9、CEA检测：研究表明[3-4]，当血清CA19-9＞100IU/L，其诊断肝门部胆管癌的敏感性和特异性分别为75%和80%。胆汁中的CA19-9、CEA测定敏感性明显高于血清测定，当CE大于20µg/L、CA19-9＞25IU/L时要高度怀疑胆管癌。②IL-6检测：IL-6是一种可促进急性炎症反应的细胞因子，在肝细胞癌和胆管癌时血清IL-6明显升高。在胆管癌IL-6增高的灵敏度为100%，特异性为91.4%，并与肿瘤负荷呈正相关。IL-6是诊断胆管癌较理想的肿瘤标记物之一[5]。

影像学检查主要有超声（US）、CT和MRI。超声典型表现为：肝内胆管扩张，可见扩张的左右肝管在肝门处截断，并见低、高或中等团块回声；胆囊空虚，胆总管不扩张；胰头不肿大。CT和MRI诊断要点为：①浸润型表现为沿胆管走行方向浸润性生长的软组织影，或肿瘤浸润性生长至胆管壁局限性增厚以致管腔呈鼠尾状狭窄。②外生型表现为肝门区肝总管分叉处的局限性软组织肿块影。③管内型表现为胆管腔内的结节性、乳头状软组织肿块。④肝门部软组织肿块和增厚的胆管壁可见动脉期轻度强化，静脉期、延迟期强化程度增加表现为缓慢持续强化。⑤肝门区胆管狭窄、中断，显示为梗阻性黄疸征象，根据梗阻平面的不同，可见梗阻以上的肝内外胆管“软藤”样扩张。⑥其他：肝叶萎缩，门静脉受侵犯和远处转移征象等[6]。影像学检查是决定患者是否手术的关键。过去，CT、PTC和血管造影被认为是标准的检查方法。目前我们主要依赖一些非侵袭性的检查，尤其是磁共振胆胰管成像术（MRCP）和多普勒超声[7]。这些检查风险小，同时能提供与有创性检查相同的信息[8]。影像学表现中认为判定肿瘤不能切除的主要指征为：①双侧肝内胆管广泛受累；②门静脉主干受累；③左右门静脉分支或左右肝动脉分支和门静脉分支受累；④一侧肝血管和另一侧肝胆管同时受累[9]。

2.2 鉴别诊断

临床上容易引起误诊、需要与肝门部胆管癌相鉴别的疾病主要有：①病毒性肝炎；②胆囊癌；③Mirizzi综合征；④肝细胞癌伴胆道癌栓；⑤肝门部良性狭窄；⑥硬化性胆管炎。

2.3 治疗

肝门部胆管癌的治疗首先是针对肿瘤引起的胆道梗阻，其次才是治疗肿瘤本身，因为胆道梗阻引起的肝功能衰竭是患者的最早死因。手术切除肿瘤是该病最理想的治疗方法，因为在切除肿瘤的同时也解除了胆道梗阻；当肿瘤无法切除时，单纯的胆道引流也是一种积极治疗方法。它虽不能根治肿瘤，但可延长患者的生存期；传统的放疗和化疗在未行有效的胆道引流前无治疗意义，它们必须在胆道引流后进行，或作为手术切除后的辅助治疗。手术方法包括肿瘤局部切除、肿瘤局部切除加尾状叶切除、肿瘤局部切除加尾状叶切除加左半肝（或左三叶）或右半肝（或右三叶）切除、肿瘤局部切除加尾状叶切除加中肝叶切除、全肝切除加原位肝移植。附加各种胆管空肠的吻合术。同时处理受侵犯的血管。目前包括联合门静脉切除重建和肝动脉切除和重建的手术方法使得晚期患者的手术根治成为可能[10]。对不能切除的肝门部胆管癌，可行手术胆道引流，包括肝内胆管空肠吻合术和术中置管引流。如不能耐受手术，可行经内镜胆管引流或PTCD,或通过PTC放置胆道内支架引流，或介入置管同时行内外引流。但总的来说，内引流患者的生活质量和生存期要高于外引流的患者。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008:561.

[2]陈孝平，陈汉.肝胆外科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:484.

[3]Clary B,Jamigan W,Pitt H,et al.Hilar cholangiocarcinoma[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2004,8(3):298-302.

[4]Brockmann J,Emparan C,Hernandez CA,et al.Gallbladder bile tumor marker quantification for detection of pancreas to biliary malignancies[J].Anticancer Res,2000,20(6):4941-4947.

[5]Goydos JS,Brumfield AM,Frezza E,et al.Marked elevation of serum inter leukin-6 in patients with cholangiocarcinoma validation of utility as a clinical marker[J].Ann Sery,1998,277(3):398-404.

[6]王成林，周康荣.肝脏疾病CT与MRI诊断[M].北京:人民卫生出版社,2007:88

[7]陈志仁，梁妍，毛海英，等.MRI诊断肝门胆管癌的优选方法：DWI,MRCP和冠状多期增强[J].当代医学，2009，15(26)：43-46.

[8]黄洁夫,主译.肝胆胰外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2010:786.

[9]Yeo CJ,Pitt HA,Cameron JL.CholangiocarcinomaJ[J].Surg Clin North Am,1990,70(6):1429-1447.

[10]董家鸿,主译.要点与盲点，胆道外科[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:328-338