鼻内镜下垂体瘤切除术的围手术期护理
2011-04-01周婷婷
周婷婷
(安徽省 铜陵有色职工总院手术室 244000)
垂体瘤是一种较常见的颅内肿瘤,占颅内肿瘤的8%~10%,手术是首选治疗方法。鼻内镜下经蝶窦行垂体腺瘤切除术,是一种在传统经蝶手术的基础上,近年来开创的新型微创手术[1],较传统手术有视角宽阔、视野清晰、手术时间短、创伤小、并发症少、垂体功能保存率高等优点。现将该手术的围手术期护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人25例,男17例,女8例;年龄30岁~62岁;均有不同程度的头痛、恶心、呕吐、视力下降、乏力等症状;CT和垂体MRI增强扫描检查均显示蝶窦内占位性病变,符合神经内镜下经单鼻腔一蝶窦入路垂体瘤手术条件。均在全身麻醉下经鼻腔蝶窦入路行垂体腺瘤切除术。
1.2 手术方法
在气管插管及全身麻醉下。采用外径4mm的0°观察镜循一侧鼻腔逐渐伸入至鼻中隔的后1/3处剥离黏膜。定位蝶窦开口。进入蝶窦腔。打开鞍底“十”字切开硬膜暴露瘤体,分别用超声吸引、刮圈等器械去除瘤体。采用30°观察镜伸人鞍内检查瘤体切除情况,术毕生理盐水冲洗术腔,蝶窦和创面填塞。后鼻通畅。
2 术前护理
2.1 术前评估 鼻内镜下垂体瘤切除术是近年来开展的新技术,病人对手术方法、治疗缺乏了解,存在疑虑。手术室护士于术前一天行访视。评估病人的心理问题,并及时给予解决。根据病人具体情况制订个性化的护理访视方案进行健康宣教。简要介绍手术过程及优点、手术室环境以及成功病例,以缓解病人的紧张情绪。建立良好的护患关系,取得病人的信任。告知病人冲洗鼻腔、练习用口呼吸的方法,保持大便通畅,尽可能避免颅内压增高。
2.2 物品准备 电视录像监视系统,0°、3°硬质内镜及冷光源线,加长磨钻动力系统及附件,超声吸引器(CUSA)及其附件,长的绝缘双极电凝机,鼻蝶入路垂体瘤专用器械(黏膜咬钳、咬切钳、蝶窦咬钳、刮阚鼻用吸引器等),冲水系统,盐酸肾上腺索(0.2%外用浸泡棉片填塞鼻腔用,0.1%手术中浸棉片吸血时用),常用抢救药,棉片,明胶海绵,可吸收止血纱布,生物蛋白胶,生物人工硬脑膜。
3 术中护理
3.1 巡回护士配合
3.1.1 麻醉配合 核对病人无误后给予安慰性语言,缓解术前紧张情绪并取得其配合。于上肢建立静脉通道,协助麻醉师进行桡动脉穿刺和中心静脉穿刺并连接各测压装置、诱导给药、插管,全身麻醉。术前30 min静脉输注抗生素预防感染。3.1.2安置体位 麻醉成功后,病人取平卧,躯干抬高20°,使头高于心脏水平以减少出血,头部后仰15°~20°,前额一颏连线处于水平,可使蝶窦尽量和手术野垂直,以利插入手术显微镜和内镜,头向术者方向偏转10°~20°利于术者操作。根据病人体型于肩下垫合适小型体位枕、枕头圈。双上肢用床单固定于身体两侧。保护双眼。
3.1.3 合理布局 手术床作为参照物(适用于右利手),床头摆放电视录像监视系统。病人左侧依次为冲水系统、助手、麻醉机、双极电凝机器病人,右侧依次内镜器械车、CUSA机、术者、器械护士、基础器械车,胸前固定高于胸部20 cm~30 cm的器械托盘。各仪器距离术区大于50 cm。
3.1.4 仪器的使用 所有仪器设备于术前均自检调试好备用,术中正确连接各种导线,并调节至最佳状态,运转灵活,图像清晰。
3.1.5 术中观察 病人术中均实施控制性低血压,巡回护士应密切观察桡动脉及中心静脉是否通畅,防止管道打折。记录输入液体与尿量,发现异常及时反映。及时提供术中需要物品,避免影响手术进程。对手术时间长的病人,注意受压部位皮肤,避免压疮的发生。
3.2 器械护士配合
3.2.1 器械、仪器的准备 检查物品准备是否齐全、正确,提前15min洗手。检查器械的性能,并按使用顺序有序排列,常规消毒铺巾后与巡回护士一起正确连接摄像头、光源线和动力刨削系统并检测。
3.2.2 物品清点及配合 器械护士与巡回护士在手术开始前、填塞前、填塞后清点棉片。因手术视野小,对进入颅内的脑棉片,要求根据术中情况修整成大小合适的小棉片,以方便医生使用。洗手护士要科学管理好台上敷料器械,以方便手术配合与清点。
3.3.3 术中步骤及配合递术者4mm的0°观察镜于术者伸入至鼻中隔的后1/3处,递鼻中隔剥离子剥离至蝶窦开口,准备电凝及大小合适的棉片止血。递蝶窦咬钳并自双侧蝶窦开口处咬去蝶窦前壁黏膜1.5 cm~2.0cm大小,冲水,加长磨钻沿蝶窦开口磨去蝶窦前壁进入蝶窦腔,蝶窦黏膜电凝后切除,使用磨钻时由于高速运转需及时冲水降温。电凝鞍底硬膜,递穿刺针穿刺确定无血液、脑脊液后,钩刀勾起电凝“十”字打开硬脑膜,暴露瘤体。用棉片保护瘤体周围重要组织、神经、血管等,递CUSA吸去瘤体中央大部,每次CUSA脚踏停止利用约15 s的缓冲时间及时吸水,将管道冲洗干净防止堵塞。避免管道打折。换外径4mm的30°观察镜伸人鞍内观察肿瘤切除情况,侧弯刮圈进一步清扫瘤体,刮出瘤体,及时清理刮圈,避免术野模糊。术中鞍膈未破损无脑脊液漏者,提供明胶海绵填塞蝶窦创面。生物蛋白胶粘合,递鼻中隔剥离子将鼻巾隔后1/3黏膜复位即可。若术巾鞍膈裂口大,脑脊液漏明显者,提供生物合成的人工硬脑膜、生物蛋白胶将鞍底和蝶窦腔致密填塞,鼻中隔黏膜复位,根据患者情况可采用膨胀海绵或凡士林填塞,也可不填塞[2]。由于人工硬脑膜浸泡于固定液中保存,所以使用前用0.9%氯化钠溶液冲洗减少刺激。
4 术后护理
4.1 苏醒期护理 苏醒期问患者易躁动,言语表达不太清楚,应注意仔细观察,耐心倾听其不适,妥善固定患者,防止受伤。严密观察患者生命体征及视力。垂体上方有视神经,后上方为视丘下部,再后为脑干,术后24 h内最可能出现瘤床出血而产生局部压迫,直接影响视力和意识。
4.2 仪器、器械的维护消毒 监视系统主机用湿布、75%乙醇轻拭外壳后擦干,严禁液体和潮气渗入设备仪器。鼻内镜使用后用蒸馏水冲洗干净后用柔和干净的布擦干,吹干后放入镜头套内。采用过氧化氢低温等离子方法灭菌备用。器械均属于精密、贵重仪器,用完后应及时正确清洗。动力系统和手柄是含马达的机器,仪器的正常运作和可靠性依赖于有效的清洁。应特别注意卡口开关和内部缝隙处等难以清洁的地方。动力切割铝手柄和马达组件,不可用水冲洗或浸泡。以上器械使用、清洁、消毒与保养应按使用说明书要求操作,并严格规范清洗消毒程序,以保证其正常使用。
5 小结
在鼻内镜直视下经鼻一蝶窦入路切除垂体瘤手术,具有安全、简便、操作精细、手术效果好、病人痛苦小等优点。所以,在整个围手术期护理过程中,要求手术室护士不仅能熟悉各种手术使用物品名称及用途,密切观察显示屏,默契地传递手术器械,达到平面视觉的适应和协调统一,还要在术前、术后加强对病人的身心护理,为病人提供更优质的护理服务。
[1]杨志勇.鼻内镜经蝶垂体腺瘤切除术1 2例体会[J].中国医药导报,2008,30(5):148 ~149.
[2]王彬,孙锋.内镜辅助下经鼻蝶入路手术切除垂体瘤[J].现代医学,2010,38(1):68—69.