23例其他疾病误诊为急性阑尾炎分析

丁汝军

(江苏省 高邮市第二人民医院 225600)

急性阑尾炎(acute appendicitis)是腹部外科的常见病，是急腹症中最常见的疾病，其发病率约为1:1000。各年龄段(不满1岁至90岁以上)及妊娠期妇女均可发病，但以青年最为多见，男性多于女性，其比值为2:1～3:1。阑尾切除术也是外科经常施行的较简单手术。正因如此，不少外科医生往往不重视急性阑尾炎的诊断，而造成误诊。复习文献，急性阑尾炎误诊率为9～36%不等［1］，将急性阑尾炎诊断为其他病，把其他病诊断为急性阑尾炎而施行手术，结果阑尾正常。作者统计至2010年阑尾切除术918例，其中因误诊而误手术者23例，占全部阑尾切除术的2.5%，现将教训分析如下。

1 临床资料

本组23例年龄9～71岁，平均31岁。男7例女16例，男:女为1:2。全组均有右下腹痛史，其中有转移性右下腹痛者7例，伴恶心、呕吐者4例，发热(37.5℃ ～38℃)12例。体检除右下腹均有压痛外，伴有反跳痛者9例，直肠指检阳性者2例，肠鸣音减弱者5例。术前被诊断为急性阑尾炎12例，慢性阑尾炎急性发作11例，穿孔性阑尾炎4例，阑尾周围脓肿1例。术中见阑尾正常未予切除者8例;切除阑尾者15例，病理检查为正常阑尾。术中通过原切口或扩大原切门或另作切口探查，确诊需手术治疗的疾病9例:右侧卵巢囊肿扭转3例;溃疡病穿孔1例;异位妊娠1例;化脓性胆囊炎并发穿孔1例;白塞氏病并发回肠多发性馈疡、升结肠癌穿孔、肠伤寒穿孔各1例。不需手术治疗者14例:右侧卵巢滤泡或黄体破裂5例;盲肠炎4例;肠系膜淋巴结炎2例;盲肠结核2例;急性附件炎1例。

2 讨论

本组误诊急性阑尾炎的原因，我们分析有以下几点:

2.1 诊断轻率，急于行阑尾切除术 一般而言，急性阑尾炎是多发病，诊断和治疗又不太复杂，住往由较年轻医生作出诊断和处理。当今诊断急性阑尾炎仍然主要依靠病史和体检，故医生的技术水平和临床经验是影响正确诊断率的重要因素［2］。本组不需手术者14例(60.9%)，共中卵巢滤泡或黄体破裂5例，肠系膜淋巴结炎2例。需手术治疗者8例(34.7%)，其中卵巢囊肿扭转、溃疡病穿孔和急性胆囊炎共6例。上述疾患都非罕见病或疑难病，若善于观察、细心检查是不难加以鉴别并作出正确诊断的。1986年Thomson［3］对诊断未明的急腹症病人提出“积极观察”(ActiVe obse—rVation)的方法，令患者禁食，输液，每小时测量体温，脉搏，血压，呼吸和复查体检一次，详细记录病人的一般情况，每3小时作一小结，病人是否该做手术或仍继续观察。继续观察3小时后再作小结，以此类推，12小时终止观察作出诊断。经Thomson如上述的“积极观察”77例急腹症中有67例(87%)避免了急诊手术(外科病23例，内科病34例，非特异性腹痛11例)。施行急诊手术9例中，急性阑尾炎4例，需手术治疗疾病2例，不需手术者2例，阴性探介l例。同时Thomson收集文献报告诊断急性闹尾炎而行急诊手术7948例中，5439例(67.3%)符合急性阑尾炎，212例(2.7%)为其他外科急症，1287例(16.2%)为急性肠系膜淋巴结炎，1100例(13.8%)为阴性探查。对照经积极观察处理的135例，119例(88.1%)符合急性阑尾炎，3例(2.2%)为其他外科急症，8例(6%)为急性肠系膜淋巴结炎，仅5例(3.7%)为阴性探查。可见，对诊断未明的急腹症，采用短期“积极观察”的方法是值得提倡的。

2.2 对育龄妇女的某些妇科病认识不足 本组女性患者占15例，其中属妇科疾患者10例(66.

7%)，尽管有6例曾请妇产科医生会诊，但最终未能作出正确诊断。有时急性阑尾炎和右侧盆腔妇科疾病确实难以区别，但不少临床医生认为只要是右下腹痛，阑尾炎诊断无疑，很少考虑妇科疾病，这种偏见必须纠正。当前，由于计划生育，宫内节育器已被广泛应用，极易使临床医生产生一种错觉:只要育龄妇女放置了宫内节育器，就没有妊娠的可能。临床事实并非如此，本组2例右侧输卵管妊娠患者，均应用宫内节育器避孕多年。据国内报道［4］使用宫内节育器后发生异位妊娠的危险性较未使用者高2.95～4.5倍，且随使用的时间延长，危险性亦随之增加［5］。这应引起临床医生的高度重视。在外科急腹症诊疗中，若不能排除有妇科疾患者，外科和妇科医生要密切协作，除共同进行“积极观察"认真协商外，详细询问病史，多能提供诊断依据，对怀疑有异位妊娠者，最终能测定血或尿的人绒毛膜促性腺激素(HCG)。据中日友好医院妇产科报道，对异位妊娠诊断的阳性率达93.3%，特别对鉴别节育器引起的早期异位妊娠有极大意义，其中以(HCG)酶免疫测定法最适于临床应用，一般5～10分钟便能得出结果，具有快速、简便、准确的优点。

2.3 对某些罕见病的急腹症缺乏临床经验 本组将1例白塞氏病的肠道损害误诊为急性阑尾炎。患者女性，37岁，因反复发热，伴口腔、阴道及眼结膜溃疡1年，诊断白塞氏病入院内科治疗。住院期间出现腹痛，经外科会诊，检查右下腹压痛明显，轻度肌紧张，预行阑尾切除术，术中见阑尾正常，探查回肠末端见多发性结节状改变，质硬，手术只切除阑尾，对回肠病变未作处理，1个月后，突然出现消化道大出血，再行急诊手术，术中发现出血部位即在回肠末端，呈多发性溃疡，有的已有小穿孔，切除盲肠和病变回肠后，出血停止。我们认为，如有反复发热，伴口腔、生殖器和眼结膜溃疡的患者出现急腹症时，须考虑到白塞氏病消化道损害的可能性。据国内报告，白塞民病310例［7］，有消化道损害者26例(8.4%)，其中回盲部溃疡、小肠溃疡出血穿孔需手术者仅3例(0.96%)，极易造成误诊。

［1］Berry J，et a1.Apporln dicitls Near its centenary·Ann Surg 1984:200:567.

［2］Casscells W，et a1.Interpretation By physicians 0f cl inical Laboratory Results.New Eng J Med 1978.299:999.

［3］Thomson，H.J.et al Active Observation in Acute Abdominal Pain.Am J Surg 1986:1 52:522.

［4］张倬敏，等.宫外孕与宫内节育器关系的流行病学调查.中华妇产科杂志1986，21:228.

［5］鲍仪宁.中年妇女肠扭转与子宫外孕的鉴别.实用外科杂志，1985:5345.

［6］邢淑敏，等.人绒毛膜促性腺激素(HCG)酶免疫测定在妇产科临床的应用.北京医学，1986;8:321.

［7］黄正吉，等.白塞氏病310例的研究报告.中华内科杂志，1982;21:331.