化疗导致卵巢损害的保护措施研究进展

李超然 综述，石 红 审校

(大连医科大学 附属第一医院 妇产科，大连 116011)

化疗是临床上治疗恶性肿瘤和一些免疫性疾病的重要手段，疗效确定，但是化疗可能导致卵巢功能损伤，甚至卵巢早衰和不孕。对于需要化疗的绝经前女性患者，应该保护其卵巢和生育功能。本文就近年来对化疗所致卵巢损伤的保护措施进行综述。

1 促性腺激素释放激素(GnRH)类似物

GnRH是下丘脑弓状核神经细胞分泌的一种十肽激素，通过作用于促性腺细胞上的同族受体而调节垂体促性腺激素的合成和分泌。人工合成的GnRH类似物分为两种：GnRH激动剂(GnRH-a)和GnRH拮抗剂(GnRH-A)，二者的作用均为抑制促性腺激素的释放，但是作用机理不同。GnRH-a是通过对GnRH受体的降调节及腺垂体促性腺激素细胞的脱敏作用而抑制促性腺激素释放，而GnRH-A是通过与GnRH竞争性结合受体达到快速抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用[1]。临床观察发现，化疗药物对有丝分裂活跃的卵泡损害大，对于静止的原始卵泡作用较小，有研究人员期望利用药物阻止原始卵泡成熟，从而达到最大限度的保存卵泡的目的。

从1985年始，为观察GnRH-a对卵巢保护作用，进行了大量的动物和临床实验。袁光文等[2]报道了亮丙瑞林能够降低环磷酰(CTX)胺对大鼠卵巢功能的损伤，实验将80只Fisher 344大鼠分为对照组，GnRH-a组，CTX组和联合治疗组，发现CTX组卵泡总数是(550±50)个，联合治疗组是(1250±160)个，两者比较，P<0.05，说明亮丙瑞林有保护大鼠卵巢储备功能的作用。Del Mastro等[3]观察了29例乳腺癌患者，术后均采用CEF(环磷酰胺，表柔比星，5-氟尿嘧啶)方案化疗，化疗前和化疗同时给予戈舍瑞林3.6 mg，4周1次。化疗后72%的患者恢复月经，83%的患者FSH≤40 IU/L。Somers EC等[4]对应用环磷酰胺治疗的40名SLE患者进行实验观察，对照组的20名患者给予CTX化疗，GnRH-a组的20名患者在给予CTX化疗期间每月注射抑那通 3.75 mg，GnRH-a组卵巢早衰(POF)的发生率是5%，对照组POF发生率是30%，说明联合应用GnRH-a可以明显减少化疗后POF的发生。Blumenfeld等[5]进行了大样本的临床观察，120名恶性肿瘤患者作为实验组，在化疗前至化疗结束期间，每月注射GnRH-a，另外82名淋巴瘤患者作为对照组，仅给予化疗药物，至实验结束时，实验组POF的发生率是6.7%，对照组POF的发生率高达53.7%；实验组93.3%的患者恢复排卵，而对照组仅为46.3%。Clowse ME等[6]回顾了1966～2007年的9项对照研究发现，在接受化疗的366名女性患者中，178名患者化疗同时接受了GnRH-a。化疗结束后，93%的患者未发生卵巢功能的衰竭，22%在化疗后妊娠；而另外188名妇女化疗同时未接受任何保护卵巢功能的措施，结果仅48%的妇女未发生卵巢功能衰竭，化疗后仅14%妊娠。Blumenfeld等[7]分析了9项临床对照研究，发现化疗同时联合应用GnRH-a，POF的发生率是11.1%，而单纯用化疗药物，POF的发生率高达55.5%。

但是有学者认为，应用GnRH-a会产生1～2周的促性腺激素升高，促使原始卵泡发育为成熟卵泡，即“flare-up作用”，加重了化疗药物对卵巢的损伤。为了避免这一作用，可以选择GnRH-A。 Meirow等[8]将114只雌性Balb/c小鼠分成三组，分别给予0，50，75 mg/kg的环磷酰胺，每组的半数小鼠在给予环磷酰胺的前9 d至后7 d每天给予cetrorelix，0.5 mg/kg，观察双侧卵巢的原始卵泡数。结果发现给予50 mg/kg环磷酰胺组，应用cetrorelix原始卵泡的破坏率是14%，而未应用cetrorelix组的原始卵泡的破坏率高达53%，两者比较P<0.001；给予75 mg/kg环磷酰胺组应用和未应用cetrorelix的原始卵泡破坏率分别是35%和54%，P<0.004。认为GnRH-A可以减少化疗引起的卵巢损伤，并且这种保护作用呈剂量依赖性。Lemos[9]等将42只大鼠分为4组，分别为安慰剂组，环磷酰胺(6 mg/kg)+安慰剂组，cetrorelix(0.1 mg/kg)+安慰剂组，cetrorelix(0.1 mg/kg)+环磷酰胺(6 mg/kg)组。结果发现，cetrorelix +环磷酰胺组子代数量为(7.00±1.31)只，而环磷酰胺+安慰剂组子代的数量仅为(3.00±1.33)只，提示应用环磷酰胺前给与GnRH-A可以保护大鼠的生育功能。

为了更快的抑制垂体性腺轴，缩短化疗前抑制性腺的时间，有人提出联合应用GnRH-a和GnRH-A。Mardesic等[10]观察了6名血液系统恶性肿瘤患者在化疗前联合应用GnRH-a和GnRH-A，在96 h内即达到了抑制性腺轴的作用，与单用GnRH-a或GnRH-A相比，能够更快、更有效地抑制垂体性腺轴，但是并没有观察到远期性腺轴的功能。

GnRH类似物降低化疗引起的卵巢损伤的机制可能为：(1)抑制内源性促性腺激素的分泌，防止原始卵泡发育为成熟卵泡，防止过多的成熟卵泡受到化疗药物的破坏[11]；(2)可能减少卵巢的血供，从而减少卵巢局部化疗药物的累积量；(3)Grundker和Emons[12]报道，激活GnRH-Ⅰ和GnRH-Ⅱ受体可以减少凋亡，GnRH类似物直接作用于卵母细胞卵丘复合物，颗粒细胞或其他卵巢结构，激活受体，减少凋亡。(4)上调性腺内抗凋亡分子的数量，如神经鞘氨醇-1-磷酸(S-1-P)。S-1-P在细胞外可结合G蛋白偶联受体，从而激活和调节一系列信号转导途径，在细胞内可作为第二信使调节钙离子流动，调节细胞生长，抑制细胞凋亡[13]。(5)有研究称卵巢中存在生殖干细胞，可以分化为生殖细胞，GnRH类似物可能有保护卵巢生殖干细胞的作用，从而保存卵巢功能[14,15]。

然而，一些学者也发现应用GnRH类似物的一些问题[16]：(1)价格昂贵，并不能在大部分患者中普及;(2)应用超过4个周期会出现绝经期症状，引起骨质疏松等;(3)其对肿瘤细胞的影响还没经过足够的观察;(4)化疗前或化疗同时应用GnRH类似物是否影响化疗药物的疗效还有待于观察。

2 卵巢组织的冰冻保存

卵巢皮质中含有大量的原始卵泡，它们抵抗冰冻损伤的能力较成熟卵泡强。随着组织冰冻技术的提高，人类卵巢冰冻保存取得了进展，成为保存患者生育能力的一条途径。Donnez等[17]将1个霍奇金淋巴瘤患者的卵巢摘除，冰冻保存6年，解冻后行卵巢组织自体移植，成功分娩了1个婴儿。但是，自体移植冰冻卵巢存在着原发肿瘤移植及转移的危险[18,19]。因此，在冰冻保存卵巢前，进行组织学评估以除外镜下病灶是必要的。但是化疗结束后何时将卵巢组织移回体内，移植的卵巢大小及部位还有待进一步研究[20]。此外，卵巢组织的冰冻保存还存在着组织块过大、冰冻及复苏时损伤较大的缺点。

3 卵母细胞的冰冻保存

近年，冰冻卵母细胞技术成为保存化疗患者生育功能的另一种途径。Yang D等[21]报道了1例霍奇金淋巴瘤的患者，在进行化疗前冰冻保存了10个MⅡ期卵母细胞，化疗结束后进行体外受精-胚胎移植，成功分娩了一个健康男婴。但是，成熟卵母细胞处于MⅡ期，对温度变化敏感，修复细胞损伤的能力差，在冰冻保存过程中易发生细胞骨架损伤和透明带硬化，成熟卵母细胞冰冻保存的存活率较低[22]。方法二是未成熟卵母细胞的冰冻保存。其具有体积小、耐受冻伤能力较强的优点。但是，未成熟卵母细胞解冻后需要体外培养成熟，Hardy等[23]观察到人GV期卵母细胞解冻后存活率<40%，仅有约20%存活的卵母细胞发育至MⅡ期，囊胚形成率更低。并且进行卵母细胞冰冻保存前均需要应用促排卵的方法收集足够数量的卵母细胞，这一过程需要几周至几个月的时间，这将延误患者的治疗时机，同时，这种方法也不适用于青春期前的女性患者。

4 胚胎的冰冻保存

冰冻保存胚胎现在广泛应用于辅助生育技术(ART)中，它可以提高每一周期的妊娠成功率。目前，该技术已成为保留肿瘤患者卵巢功能的一种方法。Azem等[24]报道了对1例28岁结肠癌患者化疗前进行超促排卵，体外受精后，冰冻保存其胚胎，2年后，将胚胎移植回患者子宫后，成功分娩1个婴儿。但是，此项技术并不适用于儿童及无配偶又不接受精子库供精的患者。冰冻胚胎前需要超促排卵，造成患者体内雌激素水平升高，对于雌激素相关性肿瘤患者应慎用。

在人们关注相关技术发展的同时，一些伦理问题也不容忽视[25]：(1)未成年的患者是否有保存其生育功能的意识？(2)对于预后很差的患者，其保存的组织或胚胎在其死亡后如何处理？(3)获取组织或胚胎的过程中应用的药物是否会加速原有疾病的进展，甚至导致患者死亡？是遵从病人的意愿还是从治疗疾病的角度出发？对于临床医生和患者来说，常常是一个两难的选择。如何个性化的选择保护卵巢和生育功能的方案，提高患者的生活质量，仍然需要多中心大样本的研究和探讨。

参考文献：

[1] AI-lnany H,Aboulghar M.GnRH antagonist in assisted reproduction：a Cochrane review[J]．Hum Reprod,2002,17(4)：874-885.

[2] 袁光文,沈铿,杨佳欣.促性腺激素释放激素激动剂对化疗损伤卵巢功能保护作用的实验研究[J].中华妇产科杂志,2005,40(10):666-669.

[3] Del Mastro L,Catzeddu T,Boni L,et al.Prevention of chemotherapy-induced menopause by temporary ovarian suppression with goserelin in young,early breast cancer patients[J].Ann Oncol,2006,17(1):74-78.

[4] Somers EC,Marder W,Christman GM,et al.Use of a gonadotropin-releasing hormone analog for protection against premature ovarian failure during cyclophosphamide therapy in women with severe lupus[J].Arthritis Rheum,2005,52(9):2761-2767.

[5] Blumenfeld Z,Eckman A.Preservation of fertility and ovarian function and minimization of chemotherapy-induced gonadotoxicity in young women by GnRH-a[J].J Natl Cancer Inst Monogr,2005,34:40-43.

[6] Clowse ME,Behera MA,Anders CK,et al.Ovarian Preservation by GnRH Agonists during Chemotherapy:A Meta-Analysis[J].J Womens Health (Larchmt),2009,18(3):311-319.

[7] Blumenfeld Z，Von Wolff M.GnRH-analogues and oral contraceptives for fertility preservation in women during chemotherapy[J].Hum Reprod Update,2008,14(6):543-552.

[8] Meirow D,Assad G,Dor J,et al.The GnRH antagonist cetrorelix reduces cyclophosphamide-induced ovarian follicular destruction in mice[J]．Hum Reprod,2004,19(6):1294-1299.

[9] Lemos CN,Reis FM,Pena GN,et al.Assessment of fertility protection and ovarian reserve with GnRH antagonist in rats undergoing chemotherapy with cyclophosphamid[J].Reprod Biol Endocrinol,2010,18(8):51.

[10] Mardesic T, Snajderova M, Sramkova L, et al. Protocol combining GnRH agonists and GnRH antagonists for rapid suppression and prevention of gonadal damage during cytotoxic therapy[J].Eur J Gynaecol Oncol,2004,25(1):90-92.

[11] Lobo RA.Potential options for preservation of fertility in women[J].N Engl J Med,2005,353(1):64-73.

[12] Grundker C,Emons G.Role of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) in ovarian cancer[J].Reprod Biol Endocrinol,2003,1:65-71.

[13] Morita Y,Perez GI,Paris F,et al.Oocyte apoptosis is suppressed by disruption of the acid sphingomyelinase gene or by sphingosine-1-phosphate therapy[J].Nat Med,2000,6(10):1109-1114.

[14] Blumenfeld Z.How to preserve fertility in young women exposed to chemotherapy? The role of GnRH agonist cotreatment in addition to cryopreservation of embrya,oocytes,or ovaries[J].Oncologist,2007,12:1044-1054.

[15] Gargett CE.Review article:stem cells in human reproduction[J].Reprod Sci,2007,14:405-424.

[16] Oktay K,Sonmezer M,Oktem O,et al.Absence of conclusive evidence for the safety and efficacy of gonadotropin-releasing hormone analogue treatment in protecting against chemotherapy-induced gonadal injury[J].Oncologist,2007,12:1055-1066.

[17] Donnez J,Dolmans MM,Demylle D,et al.Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue[J].Lancet,2004,364(9443):1405-1410.

[18] Sonmezer M,Shamonki MI,Oktay K.Ovarian tissue cryopreservation:benefits and risks[J].Cell Tissue Res,2005,322(1):125-132.

[19] Mueller A,Maltaris T,Dimmler A,et al.Development of sex cord stromal tumors after heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue in rats[J].Anticancer Res,2005,6B:4107-4111.

[20] Maltaris T,Koelbl H,Seufert R,et al.Gonadal damage and options for fertility preservation in female and male cancer survivors[J].Asian J Androl,2006,8:515-533.

[21] Yang D,Brown SE,Nguyen K,et al.Live birth after the transfer of human embryos developed from cryopreserved oocytes harvested before cancer treatment[J]. Fertil Steril,2007,87(1469):e1-e4.

[22] Gosden RG.Prospects for oocyte banking and in vitro maturation[J].J Natl Cancer Inst Monogr，2005,34:60-63.

[23] Hardy K,Wright C,Rice S,et al.Future developments in assisted reproduction in humans[J].Reproduction,2002,123(2):171-183.

[24] Azem F,Amit A,Merimsky O,et al.Successful transfer of frozen-thawed embryos obtained after subtotal colectomy for colorectal cancer and before fluorouracil-based chemotherapy[J].Gynecol Oncol,2004,93(1):263-265.

[25] Gracia CR,Gracia JJ,Chen S.Ethical Dilemmas in Oncofertility:An Exploration of Three Clinical Scenarios[J].Cancer Treat Res,2010,156:195-208.