儿童噬血细胞综合征24例误诊分析

孙 燕,胡 群,张柳清,刘爱国,刘双又,张耀东,王冠玲,熊 昊

（华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科,武汉430030）

儿童噬血细胞综合征（hemophargocytic syndrome,HPS）是一种组织细胞系统异常增生性疾病。常表现为多脏器受损,病情发展迅速,病因及发病机制复杂,容易误诊。为此,将本院24例误诊患儿病历资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1998～2008年本院收治HPS患儿40例,误诊24例（60%）,其中男14例,女10例,年龄46d至12岁,平均5.25岁。所有病例均符合儿童HPS诊断标准[1]。

1.2 方法 对24例误诊患儿的临床表现、实验室检查等临床资料进行回顾性分析患儿误诊的原因。

2 结果

2.1 诊断依据 临床表现：24例患儿均发热（100%）,其中发热时间大于或等于1周20例（83.3%）,体温大于或等于38.5℃22例（91.7%）；肝、脾脏肿大24例（100%）,15例患儿（62.5%）有呼吸系统症状,10例（41.7%）有神经系统症状,9例（37.5%）淋巴结肿大,皮疹、出血点、黄疸各8例（33.3%）,体腔积液6例（25.0%）,消化道出血5例（20.8%）。实验室检查：红细胞减少19例（79.2%）,肝功能受损24例（100%）,三酰甘油大于或等于3mmol/L 16例（66.7%）,纤维蛋白原小于1.5g/L 10例（50.0%,10/20）,血清铁蛋白大于50.0μ g/L 20例（87.0%,20/23）,NK细胞活力下降12例（85.7%,12/14）,骨髓细胞学检查见吞噬细胞16例（66.7%）。病原学检查：病毒感染15例（62.5%）,其中EBV抗体阳性13例（59.1%，13/22）,CMV抗体阳性2例（33.3%,2/6）；细菌感染（培养阳性）10例（41.7%）,真菌感染（培养阳性）5例（20.8%）。

2.2 误诊情况 误诊时间3d至6个月,平均19.1d。以发热为首发者16例,误诊为呼吸道感染12例,血液系统疾病3例,神经系统感染1例；以发热伴抽搐为首发者2例,误诊为癫痫及神经系统感染各1例；以发热、黄染伴皮疹为首发者2例,均误诊为重症肝炎；以发热伴肝脾肿大为首发者2例,误诊为肝炎、脾功能亢进各1例；以肢体疼痛伴腰痛者1例,误诊为风湿性疾病、肾炎；以发热伴皮肤瘀点为首发者1例,误诊为特发性血小板减少性紫癜。

3 讨论

HPS是多器官、多系统受累并进行性加重伴免疫功能紊乱的疾病,究其误诊原因有以下几点。

3.1 本病少见 此病的发病率较低,在儿童中更为少见,基层大多数医生对其认识及重视不够,因此,不断提高各级医务人员特别是基层医务人员对该病的认识可降低该病误诊率。

3.2 病因及发病机制不明确 HPS根据病因可分为原发性和继发性。原发性又称为家族性HPS（FHL）,是罕见的常染色体隐性遗传病。70%FHL在1岁以内发病[2]。目前已确定有4种基因异常与之有关[3]。继发性 HPS分为感染性HPS（IAHS）和肿瘤性HPS（MAHS）,可由各种感染、结缔组织病、代谢性疾病、肿瘤等引起[4]。部分患者可在受累组织中发现噬血细胞,不予治疗,病死率可达95%[1],其发病机制考虑为体内免疫系统活化引起细胞因子风暴[5]。文献报道病毒、细菌、寄生虫[6]、风湿性疾病、肿瘤性疾病均可引起HPS,在IAHS中疱疹病毒属占首位,尤其是EB病毒（EBV）和巨细胞病毒（CMV）[7-8]。本组结果与之相符。原发病的多样性,使误诊率增加。

3.3 临床表现和实验室检查无特异性 有报道认为主要临床症状是持续发热、肝脾肿大和红细胞减少,少见症状为淋巴结肿大、皮疹、黄疸或神经系统症状[9]；亦有报道可有呼吸系统、胃肠道症状、水肿、寒战等[10]。特异性实验室检查有高三酰甘油、高血清铁蛋白、高氨基转移酶、高胆红素、高乳酸脱氢酶和低纤维蛋白原等[6],NK细胞的活力下降或缺失、骨髓或其他部位穿刺见噬血细胞、可溶性IL-2受体α链水平升高也被认为有诊断价值[8]。本组患儿临床资料均符合文献报道。本病需鉴别诊断的疾病较多,需与遗传代谢性疾病、感染性疾病、恶性组织细胞病（M H）、恶性血液系统疾病等相鉴别。进行性红细胞减少、持续高热、NK细胞活力下降或缺失、免疫改变、骨髓细胞学检查可鉴别此病[6,11-12]。

综上所述,由于本病少见,病因及发病机制不明确,因而误诊率较高（本组为60%）。希望通过本组资料分析,可提高临床医师对HPS的认识,减少误诊的发生。

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