外固定架结合克氏针、植骨治疗桡骨远端C型骨折

林金堆，简国坚，王 俊，刘好源

2009年1月～2010年5月，作者采用外固定架结合背侧有限切开复位植骨、克氏针内固定治疗桡骨远端C型骨折21例，治疗效果较好，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组共21例，男性13例，女性8例;年龄20～72岁，平均46岁。致伤原因:跌伤12例，坠落伤3例，道路交通伤6例。5例合并骨质疏松、高血压和糖尿病等内科疾患。右侧骨折13例，左侧8例。按AO分型:C1型3例、C2型12例、C3型6例。10例在入院前曾在外院行手法复位石膏外固定。

2 治疗方法 采用臂丛麻醉，取仰卧位。常规消毒铺巾。先行桡骨骨折手法闭合复位，纠正干骺端侧方及成角移位，恢复尺偏角及桡骨桡侧柱，维持牵引复位，安装外固定架。在C臂X线机透视下检查桡骨长度、尺偏角复位情况，调整支架方向和牵引力量，至骨折整体复位满意。经皮克氏针交叉固定桡骨桡侧柱，若掌侧仍有移位骨块，可于透视下行克氏针经皮撬拔并予细克氏针固定。以骨折处为中心，沿李斯特结节尺侧作一纵形小切口，暴露背侧移位骨块及关节面，复位背侧移位骨块、关节面并撬拔恢复掌倾角，再于骨缺损处填塞植同种异体骨，背侧骨块复位后，自桡骨背侧置1枚克氏针固定中间柱至桡骨近端。整复固定后腕关节置于功能位或0°位。

术后第1天即行肩、肘、手指、掌指关节等的主、被动活动。术后2天、1、2、5个月拍摄X线片。根据骨折愈合情况，拆除外固定架，拔除克氏针，一般在术后2周调节外固定架至腕关节功能位固定。C1、C2型骨折，术后4～5周可拆除外固定架，术后6周拔除克氏针;C3型骨折可于术后6～8周拆除外固定架，拔除克氏针。术后预防性使用抗生素3天。拆除外固定架后开始腕关节的主、被动活动，同时可给予中药薰洗、药酒按摩。

3 结果 本组21例随访时间6～14个月，复查X线片显示骨折愈合时间平均8周左右，桡骨纵轴短缩＜2mm，关节面塌陷 ＜2mm，掌倾角 2°～12．5°(平均 7．6°)，尺偏角 20°～25°(平均23．4°);7例过度活动后不适，2例活动时有轻度疼痛;腕关节活动范围:12例完全达到健侧活动度为优，6例大于健侧75%活动度为良，2例50%为可，1例小于健侧50%为差;优良率为85．7%。1例发生桡神经浅支损伤，后自行缓解。

讨 论

桡骨远端C型骨折为复杂的关节内骨折。由于外部屈、伸肌的生理张力，石膏、小夹板、单纯经皮钉内固定很难控制轴向力，即使早期复位满意，仍然可能出现再次移位、关节面塌陷等问题。桡骨远端骨折治疗的目的是获得和维持解剖复位，这对术后的远期功能和病人的满意度具有重要意义［1］。切开复位钢板内固定虽然有许多优点，包括对关节骨折块直接固定、关节早期活动等;但对桡骨远端C型骨折，尤其是C3型骨折，手术操作较复杂，对关节、骨折端周围软组织损伤大，有影响骨折愈合、增加感染机会等缺点。对于粉碎性骨折，骨折块较小，钢板固定牢固程度欠佳，且右桡骨远端骨骺为松质骨，关节面塌陷明显，复位后常存在较大的空洞或间隙，远期存在关节面塌陷风险。我们采用闭合复位外固定架结合背侧有限切开复位植骨、克氏针内固定治疗这类复杂骨折，具有创伤小，骨折复位效果满意，固定牢固，能够很好地解决桡骨短缩、关节面错位或远期塌陷等并发症，虽其无法早期功能锻炼，但拆除外固定架后，经积极主被动功能锻炼，患肢功能可得到满意恢复。

闭合复位通过基于韧带整复原理的牵引及手法复位可以使桡骨长度恢复并且引导骨碎片对位，而外固定支架通过机械的力量和本身的刚度防止肌肉收缩和外力引起的骨折再移位，并且持续牵引使腕部韧带维持一定的张力，使骨折远侧部分连为一整体［2］，能有效地对抗桡骨的轴向短缩和保持腕关节周围的整体稳定。因闭合复位对无韧带及关节囊等软组织附着的骨块不起作用，对关节面的塌陷移位无纠正作用，另外因腕背侧韧带薄弱、而掌侧韧带较厚，强度相对要大，且背侧韧带近似呈“Z”形，相对更多垂直方向的掌侧韧带，较小的力即可使其延长，故牵引时当掌侧韧带紧张、而背侧韧带尚无明显变化，仅通过牵引要获得正常掌倾角、纠正背侧骨片的分离移位很困难。对此缺点我们结合克氏针辅助内固定、背侧有限切开复位植骨术，可获得骨折断端及关节面满意的复位效果，并进一步增强骨折断端固定的稳定性，以利尽早拆除外固定架并行积极功能锻炼。

注意事项:(1)避免损伤肌腱及神经血管组织。在桡骨中远段及第2掌骨桡背侧置入外固定螺丝钉时，取足够长度皮肤切口，钻孔前钝性分离皮神经和肌腱组织可避免不必要的损伤，克氏针固定桡骨外侧柱时尽量靠桡背侧置入以避免损伤桡神经浅支。(2)避免过度牵引外固定。若过度牵引会造成指伸肌张力过大，影响术后功能锻炼，导致术后掌指、指间关节功能锻炼较差，可通过测评掌指关节的被动活动来评估浅层伸肌腱的紧张度，张力过大时掌指关节也可被动屈曲，但放松手指则会“弹”回伸展位，若放松一定程度牵引后活动度改善，则此位置固定应是安全的。(3)骨折断端复位顺序及植骨。主要先纠正桡骨骨折侧方、前后移位，恢复桡骨桡侧柱，以获得较理想的尺偏角，若掌侧仍有移位骨块，可行克氏针经皮撬拔复位以恢复掌侧骨皮质解剖力线，再行背侧有限切口复位背侧移位骨块、关节面、掌倾角及植骨;桡骨远侧干骺端富含松质骨，桡骨远端骨折后松质骨明显压缩，术中关节面整复后，就会留下骨缺损的腔隙，要防止愈合过程中出现塌陷，并允许外固定后进行早期活动，Ⅰ期要用骨移植物或替代品将干骺端缺损区完全塞满［3］。(4)克氏针固定。克氏针应经对侧骨皮质交叉固定桡骨桡侧柱及中间柱。(5)拆除外固定架后，行积极腕关节康复。

［1］唐佩福，黄鹏，崔庚，等．掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端背侧不稳定性骨折［J］．中国矫形外科杂志，2006，14(16):1207 －1209．

［2］沈忆新，郑祖根，王以进．四种外固定治疗不稳定性桡骨远端骨折的生物力学研究［J］．骨与关节损伤杂志，2001，16(3):180－183．

［3］ Bucholz RW，HechmanJD，Court-BrownC，et al．Rockwood and Green’s fracture inadults［M］．6版．北京:人民军医出版社，2009:794．