气管切开术后呼吸道感染的预防

郭 芳

(江苏省南京江北人民医院ICU 210048)

气管切开术是指将气管导管经气管切开所建立的气体通道。建立人工气道，及时准确地行机械通气，能改善气体交换功能，增加氧合，减少呼吸功的消耗和缓解呼吸肌疲劳，是重症监护(ICU)抢救患者的重要手段。目前，气管切开有4种方法:气管切开术;经皮气管切开术;环甲膜切开术;微创气管切开术。人工气道建立后，气道直接向外开放，如不注意护理，易发生下呼吸道感染和机械通气相关性肺炎(VAP)，尤其是危重患者，发生感染的机会将大大增加。因此，人工气道的管理在ICU的护理工作中是一个突出的问题。

1 临床资料

本组例患者中，男50例，女18例;其中高血压脑出血10例，创伤性脑损伤38例，呼吸系统疾病20例。

2 护理

2.1 洗手严格遵守7步洗手法洗手，医务人员的手是传播病原菌的重要途径，在病房内设置感应水龙头，烘干等洗手设备，强调在接触患者和各项操作前后应严格洗手，家属探视前后进行手消毒。

2.2 环境 置于单人房间，专人护理，室温 20～24℃ ，相对湿度60% ～70%，每日紫外线消毒两次，并用含氯消毒液消毒液擦洗床头、桌面及地面，定时通风，限制探视人数，防止交叉感染。定时做空气培养。

2.3 体位在没有医学禁忌的情况下，床头抬高30～45，可有效地减少胃内容物反流及误吸的危险。为了减轻气管下端压迫，损伤气管内壁并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎。

2.4.一般护理

2.4.1 口腔护理 一般患者用洗必泰清洁口腔，每天2次，也可根据咽拭子培养结果调整漱口液。

2.4.2 各种护理 操作均严格无菌，使用的各种设备应经常定期清洁消毒。如:氧气管、湿化瓶中的水每日更换1次。雾化吸入管道及面罩每次用完后清洁消毒。

2.4.3 病室内可利用加浊湿化器或湿化地面等提高空气的相对温度和湿度，使空气湿度保持在60%～70%。

2.4.4 改善机体营养状态 病情许可时可给予鼻饲流质饮食，同时遵医嘱静脉输入营养物质，提高机体抵抗力，预防肺部感染。

2.5 气道湿化 气道湿化作为气管切开术后呼吸道管理的关键，目的是在维持呼吸道正常生理需求的基础上，保持分泌物的有效清除。湿化液的选择0.45%氯化钠溶液。一般情况下选用0.45%氯化钠溶液而不用生理盐水，因为生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发，氯化钠的浓度会逐渐增高，在气道内形成高渗环境，导致痰液脱水、黏稠、不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓，增加肺部感染率，0.45%氯化钠溶液吸收后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激，湿化效果优于生理盐水。

2.6 气囊的管理气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正通气，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。气囊压力决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素，调整气囊压力就显特别重要。我们应用的气管套管属高容低压的，不需要气囊期放气－充气，但要用套囊压力测定仪进行气囊压力监测，每天监测2～3次，避免气囊压力过高或过低。

2.7 吸痰护理由于人工气道影响患者正常咳嗽反射，气道内的分泌物必须通过抽吸才能清除。为减少气管损伤、感染等并发症，经人工气道进行呼吸道负压吸痰时应注意:以听诊为依据适时吸痰，注意无菌操作，包括拿吸痰管时应戴无菌手套，使用的吸痰管应用无菌的盐水冲洗，建立视气管如血管的观念。接受机械通气的患者，吸痰前后给予2min的纯氧输入。充分的预充氧，可避免发生低氧血症。吸痰管插到气管插管远端前，不能带负压;在吸痰管逐渐退出的过程中才能打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少黏膜损伤，而且抽吸更为有效。吸痰管在气道内的时间不应超过10～15s，而从吸痰过程开始到恢复通气和氧合的时间不应超过20s。(抽吸期间应密切注意心电监测，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止抽吸，并吸入纯氧。气道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔，但抽吸过口鼻咽腔后，绝不可再抽吸气管。

2.8 气管切口的护理切口周围皮肤的呼吸道分泌物常成为切口污染源，必须保持切口局部清洁、干燥。每天更换纱布垫2次，用盐水棉球擦拭，用碘伏消毒切口，以免引起感染。气管切口感染是诱发下呼吸道感染的重要因素之一，以往切口管理只重视局部无菌纱布垫的更换，而忽略了局部周围皮肤清洁度的管理，所以这两个方面都要重视。套管系带也应经常更换，保持清洁、干燥。

2.9 合理使用抗生素气管切开患者因原发病常大量联合应用抗生素，因此，常易并发二重感染和定植菌株感染，护理人员要注意观察痰液的量、颜色和肺部体征的变化，根据感染部位正确留取标本，提高细菌培养和药敏试验的准确性便于医生及早根据检验结果合理使用抗生素，避免盲目、多种、大剂量的广谱抗生素联合使用。

2.10 严格执行消毒隔离制度呼吸机管道每周更换1次，以减少呼吸机管道不必要的更换，但有污染随时更换;在机械通气的过程中，集水瓶处于管道的最低位，及时倾倒呼吸机管道中的冷凝水，严禁将冷凝水倒在地上，防止交叉感染;定期进行医院感染与微生物学监测。

2.11 拔管护理患者病情稳定，咳嗽反射良好，吞咽和肺功能正常，可进行堵管试验，堵管24～48 h，患者无呼吸困难，能入睡、进食、无咳嗽、排痰者可考虑拔管。拔管前要充分拍背吸净口腔及呼吸道分泌物，静脉注射地塞米松5～10 mg以防止支气管痉挛，拔管后切口用凡士林纱布包扎蝶形胶布固定，嘱患者咳嗽时压住切口，每天换药 1次，直至痊愈.

3 结果

15例因颅脑损伤严重而死亡，其中5例肺部感染，48例患者生存，经积极治疗后痊愈出院。

4 体会

气管切开患者大多数是有意识障碍的患者，保护性咳嗽反射减弱甚至缺失，因此不能频繁吸痰适时吸痰以听诊为依据，在确定痰液位置前提下对气管内痰液及时吸出 ，深部痰液采用翻身、拍背、雾化吸入促进痰液排入大气道后 ，用无菌吸痰方法，吸痰管每次更换 ，15 s内准确吸出痰液，避免深部长时间、大负压地抽吸 ，有效地减少了支气管粘膜损伤。做好气道湿化、正确吸痰、切口护理、口腔护理、气囊管理、拔管护理等，在气管切口术后呼吸道的护理中是非常重要的，是保持呼吸道通畅的必要手段，而消毒隔离预防肺部感染未做好亦将产生肺、脑恶性循环，甚至导致脑死亡。因此，护士必须准确评估患者，加强气道管理，保持呼吸道通畅，使患者尽快脱离生命危险，从而提高护理质量和患者的救治率。

［1］商九婷，李新姣.重度颅脑损伤患者气管切开术后呼吸道护理.河南外科学杂志，2007，13(4).

［2］赵清君.重度颅脑损伤58例气管切开术后的护理.中国误诊学杂志，2011，11(2).

［3］田雅玲.半月急诊重症监护室107例机械通气患者的气道管理及护理对策.山西医药杂志，2011，40(3).

［4］廖红梅.ICU人工气道的管理.右江民族医学院学报，33(1).