再植术与足趾移植再造术后的感觉功能恢复比较

鲁 明，曲 巍，张卫国，吕德成

(大连医科大学 附属第一医院 骨科，辽宁 大连 116011)

手指离断伤后可根据伤情行再植和足趾移植再造修复,对于术后感觉功能的恢复，文献报道的结果不一。本组通过对大连医科大学附属第一医院骨科2004～2008年18例手指再植和再造术后的随诊，比较两种术式的感觉功能恢复情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共28例,再植14例，再造14 例。两组平均年龄32.3和29.6岁。致伤原因：再植组：撕脱伤2例，挤压伤2例，切割伤6例，电锯伤4例。再造组：撕脱伤4例，挤压伤10例。其中，4例为毁损伤，6例为再植术后坏死。手指离断平面：均为掌指关节以远。离断手指：再植组：拇指6例，食指4例，中指2例，环指2例。再造组：拇指12例，食指1例，中指1例。

1.2 方 法

神经修复方法均为端端吻合。术后均行感觉康复治疗。再造组手术距离断时间：6 d～9个月，平均42 d。再植组手术距离断时间：3～16 h，平均5.5 h。术后平均随访时间分别为：再造组28个月，再植组30个月。再造组行健侧趾尖感觉功能测量，再植组行健侧指尖感觉功能测量。测量结果与术后指尖感觉功能测量的结果相比较。感觉功能测定包括：温度觉、触觉、振动觉、痛觉和两点分辨觉。

1.3 统计学方法

软件为SPSS16.0统计软件，应用t-test进行数据分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

感觉功能检查结果显示，总体满意。温度觉恢复最好，达到正常的90%；其次为痛觉；之后为触觉、振动觉，达到正常的70%。两点分辨觉恢复最差。静止两点分辨觉的检查结果为：健侧指尖(3.0±1.0)mm，健侧趾尖(6.5±2.5)mm，再植术后指尖(7.0±3.0)mm,再造术后指尖(9.0±5.0)mm。再造组术后的两点分辨觉与再植组比较差异有显著性意义，P<0.05。再造组的感觉功能恢复较再植组差，再造组的感觉功能更接近足趾而非手指。

3 讨 论

感觉功能检查包括：温度觉、痛觉、触觉、振动觉和两点分辨觉。除了两点分辨觉，其他检查都具有较强主观性，很难准确反映感觉功能。两点分辨觉是可量化的客观检查，反映了测定部位的神经分布密度，并与手部功能有关[1]。

本研究发现感觉功能的恢复依次为: 温度觉、痛觉、触觉、振动觉、两点分辨觉。再生的感觉神经轴索由脊髓背根神经节细胞长出，首先恢复的是那些通过细小神经纤维传导的感觉，如痛、温觉。因此，与细小神经纤维相关的温度觉和痛觉要好于与粗神经纤维相关的振动觉、触觉和两点分辨觉。因为，感觉功能反映着周围及中枢神经的识别功能，两点分辨觉恢复最差也提示中枢系统在再造后的感觉功能恢复上起着一定的作用[2]。

神经功能恢复的影响因素有以下：年龄、损伤机制、损伤至修复的间隔时间、康复、损伤平面[1]。本研究中再植和再造两组在年龄、康复、损伤平面方面无差异，而在损伤机制、损伤至修复的间隔时间有明显区别。损伤机制方面：再植组锐性伤占71%。再造组钝性伤占100%，损伤机制多为撕脱、挤压伤，其中包括4例为没有再植条件的毁损伤，6例为再植术后坏死的病例。再造组的指固有神经近端虽经过清创与移植的足趾神经吻合，但因撕脱、碾挫挤压等伤因导致神经近端损伤程度严重，累及神经纤维范围较长，往往大于清创长度。尤其是撕脱伤中，神经纤维往往有较重的牵拉甚至部分缺损。而锐性伤导致神经近端损伤程度轻而且范围局限。损伤至修复的间隔时间：再造组手术距离断时间：6 d～9个月，平均42 d。再植组手术距离断时间：3～16 h，平均5.5 h。再植为急诊手术，平均5.5 h修复神经损伤，保证了轴突再生、神经营养因子和接触导向在时间和位置的一致性，这对于损伤神经的再生是非常重要的。现在公认神经一期修复的效果要好于二期修复[3]。再造为二期修复神经损伤，神经近端会发生退变效应，出现较严重萎缩及纤维化，1个月后近端神经退变效应更加明显。延期修复的足趾移植后，足趾神经引起的神经营养因子释放被中断，近端神经残段的再生能力已经减小，非导向性再生阶段已经结束[4-7]。

总之,再造与再植术后感觉功能恢复，后者好于前者。再造手指感觉功能恢复总体满意，但不完全，其感觉功能更接近足趾而非手指。总结原因为：(1)神经损伤严重程度：再植多为锐性伤。再造多为撕脱、碾挫挤压等损失严重且广泛。(2)神经修复的时间不同：再造多为延期，再植为急诊。(3)指掌固有神经与趾跖指掌固有神经不匹配：指掌固有神经轴突数目是趾跖指掌固有神经轴突数目的4倍。(4)手指与足趾皮肤表面神经末梢感受器分布密度不同[1，2，8-11]。(5)移植的足趾未完全转变为手指除外由于外周神经再生修复机制，是否与中枢适应有关，还需进一步研究[2]。

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