第二产程剖宫产对母婴影响的临床分析

吴梅

剖宫产是常见的难产手术，近年来随着剖宫产率的上升，各种并发症的发病率也相应增加，特别是第二产程剖宫产，其手术难度，对母婴健康的危害远远超过择期或非第二产程的剖宫产，给产妇、家庭、社会带来不利因素，医疗纠纷从中产生，给医院带来负面影响，成为目前产科工作中不可忽视的问题。本文将近四年来我院第二产程剖宫产与同期头位非第二产程剖宫产的母婴并发症进行了比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年12月至2010年12月在我院分娩的产妇共4586例，行剖宫产1720例，剖宫产率为37.51%，其中第二产程剖宫产280例(观察组)，选择同期第一产程剖宫产280例(对照组)，两组产妇均为初产妇头位无妊娠并发症，无胎盘早剥、前置胎盘、无凝血功能障碍。其手术指征均为相对头盆不称、胎儿宫内窘迫、胎位异常、巨大胎儿、滞产及先兆子宫破裂。麻醉方式为腰麻加硬膜外麻醉。术式为下腹部横切口下段剖宫产术。第一产程组产妇年龄为20～33岁，平均25.5岁，孕周为(38.7±2.4)周，第二产程组产妇年龄21～35岁，平均26.5岁，孕周为(38.4±2.1)周。两组在年龄、孕周、手术方式、手术指征等方面差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对两组孕妇手术并发症，新生儿阿氏评分进行比较。

1.3 统计学方法 采用χ2检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇手术并发症比较 见表1。

表1 两组手术并发症比较［n(%)］

2.2 两组孕妇羊水性状及新生儿阿氏评分 见表2。

表2 两组手术并发症比较［n(%)］

3 讨论

3.1 第二产程剖宫产对母婴的影响。剖宫产术是处理高危妊娠及难产的重要手段，在一定程度上降低了孕产妇及围产儿的发病率和死亡率，但从资料分析，第二产程剖宫产术中术后并发症，新生儿低阿氏评分均高于对照组，说明第二产程剖宫产比非第二产程剖宫产潜在对母婴更为不利的因素。因为进入第二产程对产妇而言体力消耗较大同时多伴有水电解质紊乱导致产妇衰竭，子宫下段受压时间较长下段过度拉伸、变薄、甚至缺血、水肿影响子宫平滑肌收缩，收缩乏力易导致术中大出血，同时第二产程时胎头嵌入骨盆，术中取头困难，子宫下段水肿，质脆易造成子宫切口裂伤，加之多次阴道检查易造成术后感染。对胎儿而言，产程延长胎头在产道中受压时间长易造成胎头过度重叠水肿形成产瘤。子宫频繁宫缩又可导致脐带受压，造成胎儿宫内缺氧，羊水粪染(特别是后羊水)以及胎头深嵌取头困难等易造成新生儿窒息，头皮血肿，严重时发生颅内出血，缺血缺氧性脑病等，经阴道上推胎头有可能引起胎儿脑幕撕裂，颅骨骨折的危险。

3.2 手术并发症的防治 该资料中第二产程剖宫产子宫切口撕裂占10.71%，明显高于对照组3.57%，因为进入第二产程后胎头过低或过大加之胎位不正，胎头深嵌，子宫下段菲薄组织水肿质脆弹性差易造成切口撕裂，形成阔韧带血肿，有时甚至损伤膀胱及输尿管。对于第二产程急诊剖宫产手术医师应具有娴熟的手术操作和难产处理的经验，术前应充分估计手术的困难程度。当胎头深嵌娩头困难时子宫切口可采用“u”字形切口，即先在切口中部切开约1 cm，钝性分离约4～5 cm后，左手伸入宫腔做引导，右手持剪刀向上延长切口两角(在圆韧带两侧)，使其形成长约10 cm的弧形切口或在子宫切口的上缘剪2～3个0.5 cm左右的放射状小切口同时术中术者先向宫底方向轻轻上推胎肩，或于术前或术中由台下助手消毒外阴、阴道后经阴道上推深固的胎头，可有效防止切口撕裂，同时减少新生儿窒息。一旦发生撕裂出血，应沉着冷静，充分暴露术野，仔细检查裂伤的程度与周围组织的关系，认清解剖，及时钳夹，防止宫旁动静脉丛出血。若已累及阔韧带，则打开阔韧带暴露出血点，认真缝合止血。

该组资料中第二产程产后出血发生率为17.86%，高于对照组4.64%。

产后出血原因，因产程延长，子宫肌纤维过度伸展、水肿、不能正常收缩及缩复至宫缩乏力不能有效关闭血窦而至流血过多是产后出血最常见原因［1］加之切口撕裂造成术中出血甚至大出血，为预防产后出血，在胎儿娩出后立即宫底肌注缩宫素20u同时静脉滴注缩宫素20u。米索前列醇经口、直肠、阴道多种途径给药吸收好、见效快，最快2.5 min即可引起子宫收缩［2］。如无米素前列醇禁忌证可与胎儿娩出后立即舌下含化米素前列醇0.2 mg并与术后直肠放置米素前列醇400 mg，使缩宫素作用未消失前，米素前列醇首次用药已起效，使子宫保持收缩状态缩短了第三产程以预防产后出血。同时应用钙剂，适当按摩子宫及时缝合子宫切口，恢复子宫切口的完整性，若经处理子宫仍松软如袋状，产妇呈休克状态，需行子宫切除术。

该组资料中第二产程剖宫产术后病率占14.64%，对照组占2.14%，多由于术前有多次阴道检查、羊水胎粪污染、产程延长、组织水肿、缺血坏死因素，应严格控制产程时间，加强无菌观念，减少阴道检查次数，术中用碘伏涂擦宫腔及切口部位或给予甲硝唑冲洗宫腔和腹盆腔，术后给予广谱抗生素联合替硝唑静脉用药3～5 d同时积极纠正贫血，纠正机体酸碱平衡，纠正低蛋白血症加强支持疗法有效控制产后感染。

综上分析，第二产程剖宫产对母婴危害较大，为降低第二产程剖宫产率减少母婴并发症，应提高产科医生的技术水平和识别难产的能力，同时应广泛开展无痛分娩技术，开展导乐陪伴分娩以减少产妇恐惧、焦虑心理对产程的影响。对于第二产程出现难产，应权衡比较分析阴道助产或剖宫产对母婴的利弊采取合适的分娩方式，尽量避免第二产程胎头深嵌骨盆时再行剖宫产手术以减少术中出血及其他并发症。一旦需要行第二产程剖宫产时，应充分估计手术的难度，术时处理得当及时，尽可能减少第二产程剖宫产时对母婴的影响，减少围产儿病死率，最大限度地保障母婴安全。

［1］ 乐杰，郝秋芳.妇产科学.第7版．北京:人民卫生出版社，2008，1．

［2］ 赵光俊，吴启兰，杜鹃，等.米索前列醇用于晚期妊娠引产的临床研究.现代妇产科进展，1997，6(3):152．