探究我国社区首诊制实施困境及解决对策

2011-03-19樊建花葛建一葛国曙

卫生软科学 2011年6期

樊建花，葛建一，熊威，葛国曙

（苏州大学管理学院，江苏苏州 215123）

我国社区首诊制始于2006年，至今已推行5年。2009年国家新一轮医药卫生体制改革进一步明确提出要建立社区首诊制，温家宝总理在作政府工作报告时指出，要“开展社区首诊试点，推动医疗机构功能区分合理、协作配合的服务体系”。社区首诊制的建立具有重要意义，通过这一制度可以合理分流病人，提高卫生资源的利用效率；推进社区卫生服务发展，可完善新型卫生服务体系，增强基层卫生服务供给能力，提高居民健康水平，促进经济社会和谐发展，为构建社会主义和谐社会奠定坚实的医疗卫生基础。

1 社区首诊研究现状

社区首诊制度是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度。除非急诊，居民若要去医院寻求专科医生的服务，必须要经过社区全科医生的转诊[1]。国外社区卫生服务体系中的“守门人(gate keeper)”制度，包含2个层面：(1)全科医生对病人进行首诊；(2)由全科医生承担对病人的转诊[2]。国外的社区卫生服务制度已经发展得比较成熟，其特点之一就是普遍推行社区首诊制度，由全科医生充当社区卫生服务的“守门人”[3]。欧美等发达国家以社区首诊为核心的“守门人”制度已趋完善，但国内的社区首诊和双向转诊制度刚刚起步。

2006年出台的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》首次提到: 建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点。2006 年8月北京市医保中心实施慢性疾病社区管理试点工作，推行“一站式报销”政策，对《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》中部分高血压、糖尿病用药取消医院级别限制，乙类药品参保人员不需要个人负担 10%等。随后进一步扩大慢性疾病管理的疾病种类，促进慢性疾病患者由二、三级大医院向社区卫生服务机构分流，逐步探索并实现社区“首诊制”；深圳市针对劳务工流动性大这一特点，在劳务工合作医疗的基础上推行定点医疗机构首诊负责制；青岛市实施了以家庭医生责任制为主的“三步走”发展战略；东莞的社保定点仅局限在少数大中型医院，因此患者的首诊选择还基本圈定在这些大中型医院，社区医疗机构不过是那些不享受社保的患者首选。鸡西市为充分引导城镇居民“小病到社区”，推出了社区卫生服务机构“一免三减一优先”政策和单病种最高限价政策；镇江市作为新医改的试点城市，随着新一轮医药卫生体制改革的进行，规范了分集医疗和双向转诊工作，颁发了《关于实行分级医疗和双向转诊工作的实施意见》，明确了分集医疗和双向转诊工作应遵循的指导原则及双向转诊标准、转诊步骤，向社区首诊迈出了一大步。

2 社区首诊实施困境

我国提出社区首诊制已几年，但至今几乎还停滞原地。资金短缺、利益牵绊、人员不足、舆论导向、患者信任等问题一直困扰着社区首诊的推行，它的发展面临着重重困境、举步维艰。

2.1 政府职能严重缺位、重视不够、投入不足

政府职能缺位主要表现在以下两个方面：第一，政府重视不够，对于社区首诊仅停留在喊口号阶段，没有实质行动。面对居民“看病难、看病贵”的现状，不少政府官员和学者都认为社区首诊和双向转诊是解决这一问题的有效途径，但在真正实践社区首诊时，发现推行社区首诊困难重重。因此，有的官员就将社区首诊仅仅停留在口头上，部分专家学者也对社区首诊的可行性充满怀疑。从上到下、从政府到学术界，各方对社区首诊的态度使社区首诊的推行踌躇不前。第二，政府投入不足。其中投入又包括政策投入和资金投入，政策投入不足是指社区首诊的配套政策不完善，对社区首诊的宣传不到位，对社区首诊还缺乏必要的引导和规范等。据苏州大学暑期社会实践调研小组调查得出，在调查的 300名居民中仅有 17.3%的居民知道社区看病报销比例要比在医院报销比例高，而 82.7%的绝大多数居民认为社区看病报销比例和在医院一样或者说不清楚。资金投入不足是指筹资和补偿机制不合理。筹资渠道单一化和财政补偿不到位，极大地制约了全科医生的培养和发展，社区卫生服务机构设备仪器比较落后，房屋条件较差，远远不能满足社区卫生服务机构的发展需要[4]。

2.2 公立医院严重失职、忽视公益、逃避责任

我国卫生行业市场化之后，政府对医院的资金投入减少，医院为谋求生存与发展必须通过其他途径获取收益。一方面，违背医德开大处方、大检查；另一方面，虽然政府政策一再要求小病、常见病在社区，大病、重病在医院，但是医院收入很大一部分来自小病、常见病的诊疗，因此医院不可能把病人下放到社区，这样就造成了医院拥挤，病人挂号排队等候时间过长现象。另外，医院将本应该转至社区的康复病人拒绝下放，导致医院内部床位紧张，走廊、过道乱摆床位，医院嘈杂不堪。由卫生部妇幼保健与社区卫生司和华中科技大学同济医学院共同完成的调查报告显示，在28个社区卫生服务体系建设重点联系城市中，以区为单位，只有36 %的辖区建立并实施了社区卫生服务机构与上级医院的双向转诊制度。2006年，平均每个社区卫生服务中心上转病人212人次，而上级医院转回到社区的病人仅为56人次，不少地方下转病人数为零。

2.3 社区卫生服务机构严重落后、硬件不足、软件滞后

推行社区首诊，社区卫生服务机构要面临很多问题。第一，为获取更多收益，一方面将来社区看病的居民狠宰一刀；另一方面，将社区看不好的病人也拦截在社区里面，拒绝将病人转到上级医院，导致病人病情恶化，最终的结果是社区居民害怕到社区看病。第二，人员缺乏问题严重。社区卫生服务机构里人员数量不足（全科医生尤为缺乏）、专业结构不合理、学历水平和职称普遍偏低，据2008年有关媒体报道，社区卫生服务队伍本科及以上学历的临床医生比例不到20%。《2004年中国卫生统计年鉴》表明，社区卫生服务人员的文化程度主要是中专(52.7%)和大专(27.4%)，本科及以上学历仅占7.6%；专业技术职称以助理师级(47.6%)为主，中级及以上职称只占 22.2%[5]。第三，医疗设备、基础设施不健全。我国卫生资源严重分配不均，80%的卫生资源集中在城市，城市卫生资源80%又集中在大医院，社区卫生资源严重匮乏。《全国社区卫生服务现状调查——我国社区卫生服务站基本设施现状及东、中、西部比较》一文中指出，按照一级医院的基本设备设置标准所列出的19项设备，社区卫生服务站平均拥有6.24项；根据社区卫生服务的特点所列出的14项设备，社区卫生服务站平均拥有9.66项[6]。第四，管理方式落后。政府、学者的注意力都放在了医院的管理方式上，对于社区卫生服务机构的管理方式研究较少。社区卫生服务机构作为医疗卫生网底中的一部分，管理方式也同样重要。

2.4 社会舆论宣传不到位、错误引导

医护人员从过去的白衣天使变成了现在的白眼狼，医生职业从过去的受人尊敬到现在的令人愤怒，导致这样结果的原因除了社会、医务人员本身道德素质外，还有社会舆论的偏倚。在信息通讯技术发达的今天，这一秒在这个地点发生的事情，下一秒在另一个地点大众就会知晓。媒体的力量是巨大的，社区首诊没有好媒体力量，将社区优点、特色及六位一体功能进行宣传，让社区居民深入了解社区、信任社区。但从另一方面讲，媒体嗅觉灵敏，他们抓住吸引大众眼球的医疗事件不顾事情的真伪大肆宣扬，居民看到一幕幕“惊心动魄”的“人间悲剧”不禁怀疑医院、怀疑医护人员，更怀疑基层的医疗卫生服务水平。

2.5 患者就医导向存在问题，缺乏社区信任

有的居民虽然认识到小病、常见病并不需要去大医院，但是他们还是依然去大医院看病，原因就是对社区卫生服务机构没有信任感，对社区医务人员的技术水平和医疗条件持怀疑态度。尽管有些病人由于方便也愿意去社区就诊，但是又担心得不到及时、正确的治疗，认为在社区就诊可能会耽误病情，而不得不去大医院[7]。以成都市武侯区的调查为例，社区普通居民到社区卫生服务中心首诊率仅为16.4%[8]。据调查，大型综合性医院门诊病例中，64.2%的问题可以在社区解决。北京有不少人甚至声称:哪怕大医院看病“一分钱报不了”，也乐意自掏腰包，反正不愿意去社区医院[9]。

3 走出社区首诊实施困境对策

社区首诊制度的建立可使卫生资源得到合理利用，缓解大医院拥挤的同时也促进社区卫生服务机构的发展。而对于医疗保险，则可以有效地控制医疗费用的过快增长，保持基金的稳定运行。居民医疗费用开支也可以得到有效控制。理性的择医观念使居民不盲目崇信大医院，可以根据自身情况理性选择就医；对于社区卫生服务机构，可以增加病人，有更多的资金去提高社区卫生服务机构的技术水平、引进更多的优秀医生、增加机构的医疗设备，更好的对居民的健康负责；对于医院，可以有效分流病人，解决医院看病拥挤现象。社区首诊是必要的，但社区首诊的工程又是巨大的，要实现我国的社区首诊必须分时间、分阶段，政府、医院、社会以及居民等各方的共同努力。

3.1 政府完善配套政策措施

社区首诊进展如何很大程度上取决于政府的态度。第一，政府要思想上重视，组织上跟进。首先，要提高领导重视力度。我国的卫生事业是具有一定福利性质的社会公益事业。社区首诊工作作为我国卫生事业的一部分，需要政府的鼓励、支持与引导。第二，政府应当加大对社区的投入。社区卫生工作是政府责任，社区首诊推行状况如何一定程度上依赖政府的作用。一方面，政府应当加大对社区的投入力度，包括财政投入和政策投入。财政投入，即政府应当把对社区卫生服务机构的投入变为公共预算，使其固定化，防止对社区卫生服务机构资金投入的不稳定性；另外，应当适当加大投入数额，完善社区卫生服务机构的医疗设备、提高社区卫生服务人员的工资待遇，吸引更多的优秀人才投身社区。政策投入，即政府和相关部门要建立一整套社区首诊推行的配套政策，从多方面入手，从具体工作抓起，为社区首诊的推行建立法律基础。最后，卫生部门、教育部门以及社会劳动保障部门应该加强社区首诊政策上的引导、做好政策宣传工作。

3.2 医院强化社会公益责任

公立医院不能只顾部门利益，应当承担一定社会责任。双向转诊对分流病人、缓解居民“看病难”问题、发展社区医疗具有重要作用，是医院所应承担社会责任的一部分。医疗行业市场化使得医院争相抢夺病人，但是作为公立医院，要懂得适当让出一部分病人，这样医院才会把精力放在大病重病和科研上面，而且社区也可以步入良性轨道。新一轮医药卫生体制改革已经开始一年多，各医院应当响应国家社区首诊和双向转诊的号召与社区卫生服务机构通过各种方式建立起合作共赢的首诊、转诊机制，另外还应当为社区医生和管理人员提供适当的学习机会，定期派遣医院专家到社区坐诊，为社区卫生服务的发展提供坚实的理论和技术支撑。

3.3 社区明确自身合理定位

社区卫生服务机构本身要准确定位，以六位一体功能为基础，做好本职工作。第一，社区要摆正自己的位置，以常见病、小病为重点，遇有大病、重病及疑难杂症的患者要及时进行上转，不要延误病人治疗时间，及时收治双向转诊来的病人，做好康复指导工作。在工作重点的确定上，应当以老年人为重点，适当兼顾其他年龄组人群。另外，国家建立基本药物制度，使社区的基本药物大幅度下降，受到居民的广泛欢迎，但是，社区仅仅向居民提供基本药物是不够的，应当适当增加慢性病药物种类，确保社区居民在社区就可以买到自己需要的药品。第二，努力提高社区的医疗技术水平，这是社区首诊的关键。一方面，社区要通过各种优惠政策或福利待遇吸引优秀人才，壮大社区卫生服务人员队伍；另一方面，通过各项培训及进修，提高社区卫生服务人员的技术水平；最后，应当让大医院专家到社区定期进行坐诊，并且将其制度化，让居民相信社区、信赖社区、放心的在社区看病。第三，做好社区居民的预防保健工作，为社区居民提供健康咨询服务，建立社区居民健康档案以及计划免疫和计划生育技术指导工作，贴近社区居民，提高社区居民的信任度；第四，采用先进管理手段，社区应当摒弃陈旧的管理方式，引进先进的管理手段，例如绩效管理、系统管理、目标管理等。还应强化管理者培训，而不仅仅是医务工作者的培训。

3.4 舆论发挥正面引导作用

社会舆论对事物的发展起着推波助澜的作用，在推进社区首诊的同时应当重视社会舆论，做好宣传工作，引导舆论沿着正确方向：一方面，发掘社区优势和特色，为社区重新树立形象，引导居民小病、常见病在社区治疗；另一方面，加大对媒体卫生法律知识的宣传，印成相关书籍向各大媒体发放，让媒体了解医疗是一个存在风险的行业，不能对医疗的期望值过高，让媒体懂得怎样在扑朔迷离的假象面前站在中立位置，而不是一味地替患者说话。通过媒体间接提高居民对医生的信任度，提高对社区医护人员的信任度。