胆道微结石与急性特发性胰腺炎的临床分析

梁运啸 农 兵* 唐国都 梁列新 覃 柳 王彩英 潘 咏 覃惠庆

(1广西壮族自治区人民医院消化内科，南宁市 530021;2广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

急性胰腺炎是一种急危重症疾病，目前认为胆石症及酗酒是急性胰腺炎的主要病因。但是临床上，还有约10%的患者找不到明确的病因，诊断为急性特发性胰腺炎(acute idiopathic pancreatitis，AIP)［1］。部分 AIP 反复多次发作，对人体生理机能产生严重影响，严重者甚至危及生命。有研究发现80%的AIP由胆道微结石(BML)所致［2］。BML是当今研究的热点，本文回顾性分析我院2009年4月至2011年5月收治的BML所导致急性胰腺炎的病例，初步探讨BML与急性胰腺炎的关系及治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准:连续收集2009年4月至2011年5月我院明确诊断为急性胰腺炎(轻型)，并经过常规化验检查和腹部 B超、CT、MRI/磁共振胰胆管造影(MRCP)未能明确病因的病例。排除标准:重型急性胰腺炎病例;存在胆囊结石/肝内胆管结石者;十二指肠乳头畸形、憩室旁(内)乳头;先天性胆总管囊肿病人;胃空肠吻合术后者;不能或不同意行内镜检查或治疗的病例。

1.2 方法

1.2.1 器械 选用Olympus GF-UM 2000机械360°环扫超声内镜、Olympus TJF 240十二指肠镜和Olympus PSD-20型高频电发射器、Olympus三腔聪明刀、COOK乳头切开刀、胆道气囊扩张导管、斑马导丝、胆道取石球囊、鼻胆引流管等器械。

1.2.2 检查及治疗方法 对常规化验、腹部 B超、CT、MRI/MRCP未能明确病因的病例给予行超声内镜(EUS)检查，EUS检查发现BML阳性者行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜下乳头括约肌切开术(EST)(年龄＜45岁者行十二指肠乳头球囊扩张术(EPBD)+胆道球囊清理胆总管;部分胆总管扩张病例直接行ERCP+EST(年龄＜45岁者行EPBD)+胆道球囊清理胆总管。术前、术后患者常规应用质子泵抑制剂(PPI)、生长抑素、营养支持以及抗感染治疗。

2 结果

2.1 一般情况 28例急性胰腺炎患者常规检查未能明确病因，其中有7例患者急性胰腺炎发作次数≥2次，3例患者发作了3次。患者年龄36～75岁，平均年龄56岁，其中男性12例，女性16例。

2.2 结果 23例行EUS检查者:发现2例憩室旁乳头患者，剔除;有18例患者发现胆总管下段微结石，行ERCP+EST(或EPBD)+胆道球囊清理胆总管，掏出微结石15例。部分胆总管扩张病例直接行ERCP+EST(或EPBD)+胆道球囊清理胆总管者，1例为憩室内乳头患者，剔除;发现微结石3例。以上检查和治疗均没有出现危及生命或需外科手术补救的近、远期并发症。所有急性胰腺炎发作患者ERCP术后，至今未见胰腺炎再发。

3 讨论

大部分急性胰腺炎患者经过常规化验、腹部B超、腹部CT或MRI/MRCP检查，病因都可以明确，得到适当的处理，去除病因后大大降低了日后复发的可能性。因为AIP病因不明，治疗上针对性不强，导致日后急性胰腺炎的多次复发。本次研究就有7例患者急性胰腺炎反复发作。有学者认为 AIP 80%［2］或 91%［3］为胆原性，且认定 BML(含结晶)是主要病因。普遍认同的观点是微结石和(或)胆泥一过性嵌顿于十二指肠乳头而诱发 AIP［4］。“BML”的概念是:①直径＜2 mm的结石;②胆囊中的胆泥(sludge)、胆固醇单水化合物晶体(cholesterol monohydrate crystals，CMC)、胆红素钙颗粒(calcium bilirubinate granules，CBG)和碳酸钙微粒，故泥沙样结石(直径＜2 mm)也是BML的一种。由于BML体积小，胆汁与BML二者缺乏直观对比，B超、CT检查难以发现，即使MRCP亦难诊断BML［5］。目前认为，普通和偏光显微镜下查找胆盐结晶是诊断BML的“金标准”［6］。对经T管和鼻胆管(ENBD)所收集的胆汁进行研究，对胆石症诊断的敏感性几乎可达100%［7］。但是因为诊断BML的“金标准”需要取到胆汁，而且仪器复杂，耗时长，目前还未能形成常规检查方法，所以大部分医院采用EUS来诊断胆管微结石。EUS诊断胆总管结石的敏感性、特异性、准确性分别为96%、100%和99%［8］，其对胆道微结石的检出率更高，敏感性达96%［9］。本组23例行EUS的病例，剔除2例乳头旁憩室病例，有18例发现了胆总管下段微结石，发生率为 85.7%，与其他研究［2，3］所得结果基本一致。经过ERCP证实可掏出微结石者有15例患者，其他病例未能掏出胆总管微结石，可能与EUS检查时间距胰腺炎发生时间过长，微结石自行排出有关。因为BML的结局有3种:①完全消失;②时有时无;③形成结石［6］。由此可见，EUS诊断胆总管微结石是可行的，但发病后应该尽量及时行EUS检查，这样阳性率才得到保证。

以往的随机、前瞻性研究已证实，内镜下乳头括约肌切开术(EST)对怀疑为胆原性胰腺炎的治疗是有益的［10］。ERCP检查所见的胆泥表现为胆管腔内可移动影像、边缘模糊，这不同于结石有清晰充盈缺损的影像［11］。通过ERCP+EST(或EPBD)+胆道球囊清理胆总管，微结石取出后，可以解除微结石刺激十二指肠乳头，避免诱发AIP。根据患者年龄不同，对于乳头的干预方式分别是切开或EPBD，这是尽量避免年轻患者EST后乳头括约肌功能丧失，可引起肠内容物及胰液反流至胆管，长期慢性刺激可引起胆管黏膜恶变。有研究证明，括约肌气囊扩张术后Oddi括约肌基础压、周期性波幅压力在1年内明显恢复［12］。本组直接进行ERCP治疗的有5例患者，其中3例术中找到微结石，也支持部分AIP是由胆道微结石所诱发。我们对以上行了EST或EPBD的21病例坚持进行回访至今，未见有急性胰腺炎的复发。

微结石的治疗可以给予熊去氧胆酸、胆囊收缩素或类似物，但此种药物治疗微结石有局限性，而且治疗时间长久，只能是一种辅助性的治疗方式。进行ERCP治疗微结石，行EST的切口较小或进行EPBD，所以ERCP的出血、乳头周围穿孔并发症的发生率较常规ERCP下降。根据以上的分析得出结论，对病因不明的急性胰腺炎行EUS检查和必要时行ERCP治疗是十分安全和必要的，因B超、CT对胆道的检查有一定的局限性，尤其是B超，因为肠道气体的影响，对胆总管下段检查几乎为盲区。如结石较小，且正好嵌顿于胆总管十二指肠壁内段或乳头开口，MRCP也可以出现漏诊。进行ERCP治疗可以得到立竿见影的疗效，并能在很长一段时间内避免复发，但这一优势还需要大量的病例来进一步论证。

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