结直肠肿瘤的微创治疗研究进展

杨春康

(福建省肿瘤医院胃肠外科，福州市 350008)

结肠直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全世界范围内居恶性肿瘤第3位，死亡率也居第3位。结肠直肠癌在我国的发病率呈上升趋势，目前约为万分之二至三，居国内恶性肿瘤的第三或四位，其中上海地区已上升至第2位，其传统常规治疗方法是开腹手术治疗。随着腔镜技术和内镜技术的进展，结直肠癌手术目前发生了很大的变化，微创治疗(包括腹腔镜手术和内镜治疗)在大医院渐成为结直肠癌治疗的主要方法，相信微创治疗手段将取代传统的手术方法，而成为结直肠癌手术治疗的主流。而随着内镜技术的发展，结肠直肠癌前病变或早期癌的诊断率不断提高，结肠直肠癌的内镜微创治疗也逐渐成为一种重要的新方法。

1 结直肠肿瘤微创治疗技术历史回顾

1987年法国医生Mouret率先完成了首例腹腔镜胆囊切除术，翻开了现代外科手术发展的崭新一页。经过二十余年的发展，各种手术技术的成熟和手术器械的进步，腹腔镜手术目前已基本涵盖了除肝移植以外的所有腹部手术。和传统手术相比，腹腔镜手术不仅安全可靠，而且有切口小、恢复快等明显优势，因此在一些普外科的常见手术(如胆囊切除术)中，腹腔镜已取代传统开腹手术而成为“金标准”手术。从上世纪90年代开始，腔镜技术开始应用于胃肠道肿瘤的治疗。首例腹腔镜下右半结肠切除术于1990年在美国由Jacobs成功完成，在以后短短数年内，所有类型的结肠直肠手术都在腹腔镜下得以成功进行。而一系列大型前瞻性临床随机对照研究(RCT)结果也证实了腹腔镜结肠直肠手术与传统手术相比具有以下优点:①病人术后疼痛明显减轻;②伤口愈合时间缩短;③腹壁切口明显缩小;④术后胃肠道功能恢复较快;⑤术后恢复正常活动较快;⑥病人自身免疫受影响较小。腹腔镜技术存在“学习曲线”，对初学者来说，腹腔镜下结肠直肠手术在操作上存在较多困难，包括术中出血较多和手术时间较长等，但随着手术熟练程度的不断提高和各类手术器械(超声刀、Endo.GIA、Ligasure等)的发展，腹腔镜结肠直肠癌手术的开展已在全球范围内进入了一个新时代。美国2009年版NCCN已将腹腔镜结肠癌根治手术列入可选的手术方案之一。

我国腹腔镜外科的发展也经历了三个阶段:20世纪90年代初开始了以腹腔镜胆囊切除术为主的病变脏器的切除;20世纪90年代中后期开展了消化道良性病变的切除与功能修复;20世纪90年代末及21世纪初进入了肿瘤微创外科时代。我国于1993年开展了国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术，随后国内腹腔镜结肠癌手术亦得到相当程度的发展，腹腔镜手术技术在结肠癌手术中的应用也已日臻成熟，近年更是得以迅猛发展。为此，在中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组的组织下完成了《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南》。此外，2009年卫生部医疗服务标准专业委员会业已制定《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中纳入了腹腔镜结肠直肠癌手术作为治疗的标准方案之一，并作了规范与指导。这对腹腔镜胃肠手术规范化的推广具有指导意义。

消化内镜治疗是现代微创技术的重要技术之一。早在1805年，德国医生Bozzini就提出有关内镜的设想，此后经过一百多年的发展，内镜从最早的硬式内镜(1805～1932年)，经过半可曲式内镜(1932～1957)，到纤维内镜(软质镜)(1957年以后)，再到现在的纤维内镜和超声内镜甚至胶囊内镜，然而真正通过内镜诊断和治疗疾病至今仅有三、四十年历史。内镜治疗是20世纪外科学中重要的标志性发展，并已逐渐成为传统手术方法和目前正在兴起的微创外科治疗的重要补充。

2 结直肠肿瘤微创治疗的现状和进展

2.1 腹腔镜结直肠癌手术的现状与进展 腹腔镜结直肠手术作为腹腔镜消化道手术中最为成熟的一种手术方式，在我国亦已经过了近20年的发展，在技术层面上已经积累了丰富的经验，国内腹腔镜结直肠癌手术已经得到相当程度的开展。

2.1.1 腹腔镜结直肠外科技术的发展 腹腔镜结直肠手术，在我国已经过了近20年的发展，积累了相当丰富的经验;在手术技术上，经过近年来全国各地腹腔镜结直肠手术专科医师的共同努力，从解剖学、手术技巧、手术策略等各个方面建立了一系列关键性技术，其中包括腹腔镜下结直肠解剖学特征及定位标志的研究，提高了腹腔镜有别于开腹视野下对解剖学的再认识;超低位直肠前切除术、直肠脱出技术(prolapsing technique)、腹腔镜经肛门结肠肛管吻合术(Parks术)等技术手段的应用，使腹腔镜技术在超低位保肛手术中获得开腹手术所不能达到的优势;中间手术入路，为腹腔镜结直肠手术的入路选择和并发症的预防等提供了一个良好的技术基础;腹腔镜下自主神经保护技术，使腹腔镜结直肠手术，特别是低位直肠手术后患者的相关功能和生命质量在更大程度上得到恢复。此外，近年来腹腔镜与内镜双镜联合技术的应用，使结直肠手术的微创化理念更趋成熟，亦使腹腔镜结直肠手术通过更加微创的方法，为更多结直肠早期肿瘤患者提供了安全而有效的治疗。

2.1.2 腹腔镜下结直肠癌根治术的近期疗效

2.1.2.1 围手术期并发症 腹腔镜下结直肠癌根治术的手术并发症分为一般手术并发症和腹腔镜手术特殊并发症，其中主要有伤口感染、伤口裂开、泌尿系统感染、泌尿系统损伤、出血、吻合口梗阻或瘘、心肺功能减退、气体栓塞、深静脉血栓等。但大量临床试验证实，腹腔镜下结直肠癌根治术相对于传统的开腹结直肠癌根治术，有相近的手术并发症发生率。COST的研究结果表明，腹腔镜组的围手术期的恢复情况优于或不差于开腹组，两组术中并发症的发生率分别为4%和2%，术后并发症发生率均为19%，总的并发症发生率分别为21%和20%，均无明显差别。英国医学研究委员会组织27个医学中心开展的传统开腹手术和腹腔镜手术治疗结直肠癌的临床随机对照试验(conventional versus laparo-scopic assisted surgery in colorectal cancer，CLASICC)，对比了526例腹腔镜手术和268例开腹手术，结果证实两组术中并发症的发生率均为10%，术后并发症发生率分别为33%和32%，没有明显差异。由欧洲和加拿大科学家参加的结肠癌腹腔镜或开腹切除研究组(colon cancer laparoscopic or open resection study group，COLOR)进行的多中心随机对照临床试验，研究了627个腹腔镜结肠癌手术病例和621例开腹结肠癌手术病例，结果显示两组病人的术后并发症发生率分别为21%和20%，两组之间无明显差异。一项汇集了12个随机对照实验、包含2 512个病例的荟萃分析显示:尽管腹腔镜手术时间较开腹组延长，但是术后总的并发症发生率腹腔镜组较开腹组低。因此，可以认为腹腔镜下结直肠癌根治术的手术并发症发生率要低于或接近于传统开腹结直肠癌根治术。

2.1.2.2 术后恢复 手术后早期腹腔镜下结直肠癌根治术病人较开腹手术病人恢复好，腹腔镜组对镇痛药物的需要时间要少于传统的开腹组，腹腔镜组平均需口服镇痛药1 d，而开腹组则平均为2 d。术后第一天，肺功能指标如用力肺活量FVC、最大呼气流量PEF、一秒钟用力呼气容积FEVI、动脉血氧饱和度SaO2等，腹腔镜手术病人要明显好于传统开腹手术病人，且术后一周之内前者均好于后者;腹腔镜手术病人较传统开腹手术病人术后进食时间和胃肠运动功能恢复要早，进食超过1 L的流质饮食的时间要早一天，恢复到正常饮食的时问要早约16 h，第一次肛门排气时间要早1 d，第一次排便时间要早1 d，恢复到完成家务劳动的时间要早约12 d。

2.1.3 腹腔镜下结直肠癌根治术的远期疗效 对于手术后的长期生存，欧洲的结肠癌腹腔镜或开腹切除研究组(COLOR)针对腹腔镜结肠癌手术和开腹结肠癌手术开展了多中心临床随机对照研究，研究对象为欧洲29个医疗中心从1997年3月7日至2003年3月6日的1 248例非转移结肠癌患者。对上述患者长达6年的随访表明:腹腔镜组和开腹组患者的3年、5年生存率差别无统计学意义;而且对两组中临床不同分期的结肠癌患者亦进行生存率对照比较，差异均无统计学意义;腹腔镜组和开腹组的局部复发率、远处复发率以及总复发率的差异都未显示统计学意义;两组总的无瘤生存率以及其中各不同分期的亚组无瘤生存率的差异也无统计学意义。英国传统与腹腔镜辅助结直肠癌手术研究组(conventional versus laparoscopic-assisted surgery in colorectal cancer，CLASICC)关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效RCT结果的发表，亦证实了腹腔镜组的总体生存率、无瘤生存率以及局部复发率方面与开腹手术无显著差异。而Lacy等关于腹腔镜结肠癌长期疗效的RCT研究中，在长达95个月的中位随访之后，腹腔镜组肿瘤相关死亡率 16.0%，有低于开腹组(27.0%)的趋势(P=0.07);而在Ⅲ期病例中，腹腔镜组在总体生存率(P=0.048)、肿瘤相关生存率(P=0.02)和无瘤生存率(P=0.048)方面均具有显著优势;腹腔镜手术作为独立预后因素，显著降低肿瘤复发和肿瘤相关死亡的风险。另一项包含对欧洲12个腹腔镜结直肠手术远期疗效临床试验(包括3 346名患者)的系统性回顾显示:腹腔镜组和开腹组术后切口疝发病率的差异无统计学意义，术后因腹腔内粘连而再次手术的概率差异无统计学意义;切口种植和切口复发的病例比较少见，在两组间差异也无统计学意义，肿瘤相关死亡率差异亦无统计学意义。可见，腹腔镜结直肠癌手术已从循证医学Ⅰ级证据的高度，证实了其长期生存问题。

2.1.4 腹腔镜下结直肠癌根治术的肿瘤复发转移 腹腔镜手术对肿瘤复发转移的影响是研究的重点，包括穿刺孔复发转移和局部及远处复发转移。目前临床研究结果证实，腹腔镜技术不仅未促进手术切口的复发转移，而且并未促进肿瘤的局部复发和远处转移。

2.1.4.1 手术切口转移复发 1993年Alexander等报道了世界上第一例腹腔镜下右半结肠癌根治术后3个月出现腹壁转移(穿刺孔复发)的病例，随后类似的病例屡见报道。而Wexner和Cohen对有关穿刺孔复发转移的文献进行分析，发现腹腔镜下结直肠癌根治术术后肿瘤穿刺孔复发的发生率是1.5%到21.0%，并且认为这个数值很可能远远低于实际发病率;但是Zmora等 收集了一些腹腔镜结直肠切除术治疗结直肠癌的临床资料，在排除少于50例的腹腔镜结直肠根治术资料以后，发现在1 737个腹腔镜治疗的结直肠癌病人中，穿刺孔复发率为1%，与开腹手术的穿刺孔复发率相近。需要注意到，Wexner和Cohen收集的病例都集中在腹腔镜下结直肠切除术治疗结直肠癌的早期，随着手术经验的丰富及技巧的熟练和手术设备的改进，并采取一定的预防措施以后，穿刺孔复发的病例报道就很少了，因而Zmora认为穿刺孔复发主要是因为术者操作的不熟练导致的，而不是腹腔镜结直肠手术的固有缺陷。在大量的随机对照临床实验中，腹腔镜手术穿刺孔的复发率与开腹手术切口的复发率是相近的。COST报道在手术后肿瘤的复发率及复发部位方面，腹腔镜组与开腹组无差异，腹腔镜组穿刺孔或切口复发为0.9%，开腹组为0.5%，两者之间无差异。

2.1.4.2 局部复发和远处转移 腹腔镜下结直肠癌根治术与传统开腹结直肠癌根治术在局部复发和远处转移上无差异。Liang等进行的一项涉及局部复发和远处转移的随机对照试验证实，腹腔镜组与开腹组在手术后肿瘤的复发类型上无差异;在肿瘤的复发率上，Ⅱ期结肠癌腹腔镜组为13.2%，开腹组为 17.2%;Ⅲ期结肠癌，腹腔镜组为20.9%，开腹组为25.7%，相互比较亦无差异。Lezoche等经过5年的随访，发现结直肠癌手术的腹腔镜组与开腹组在肿瘤局部复发和远处复发转移上无差异，其中结肠癌腹腔镜组局部复发率为3.5%，开腹组为6.2%，腹腔镜组远处转移发生率10.5%，开腹组为10.9%;直肠癌腹腔镜组局部复发率为19.2%，开腹组为17.6%;腹腔镜组远处转移发生率15.3%，开腹组为20.5%，并且腹腔镜组复发的时间要比开腹组晚。更有研究证实，腹腔镜手术和开腹手术不仅在肿瘤的复发率和复发类型上无差异，并且两类手术病人的复发类型大多为局部复发。

2.2 内镜在结直肠微创治疗中的应用和进展 近年来，随着各种新型消化内镜的开发及微电子、计算机等高新技术的应用，多种辅助装置、器具也得到极大的发展，不仅消化内镜的窥视范围、分辨能力、操作性能和各种诊断能力都有了极大的提高，而且内镜下各种治疗技术也得到了迅猛的发展。内镜下治疗技术如内镜止血术、息肉电切除术、胃肠穿孔的内镜下缝合及经口内镜缝合治疗胃食管返流性疾病，以及腔内支架置放术等已广泛应用于临床。在小肠疾病的内镜治疗上，双气囊小肠镜既可用于诊断，又可用于治疗，如内镜下止血、息肉切除、支架置放、异物取出、小肠狭窄扩张术、小肠黏膜切除术等。随着小肠内镜技术的不断完善和辅助设施的不断改进和发展，小肠内镜诊治理念和方法还会越来越多。消化道息肉是临床常见的疾病，以结肠息肉最为常见，内镜下高频电凝切除结肠息肉手术具有创伤小、无痛苦、术后恢复快等特点，临床上已代替了大部分外科手术。另外，内镜治疗还替代外科手术成为了溃疡出血治疗的首选方法，其中有止血夹钳夹术、注射治疗和热凝固治疗等。针对食管、胃底静脉曲张的治疗，内镜套扎治疗术明显优于硬化治疗，将成为食管静脉曲张内镜治疗的首选方法。内镜下置放自行伸展金属支架可用于解除食管、结肠、十二指肠和胰胆管等恶性肿瘤所引起的梗阻。随着人们对手术条件和预后要求的不断提高，有力地刺激了早期消化道癌手术方法的改进，由于内镜和EUS技术的不断发展，开发出了一系列新颖的内镜下治疗技术，包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submu cosal dissection，ESD)、内镜超声引导下注射术、内镜超声引导下细针穿刺活检(endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy，EUS-FNA)、胃肠穿孔的内镜下缝合治疗等。这些新技术具有创伤小、风险小、并发症少、术后恢复快等特点，尤其适合老年、多系统病变或无外科手术条件的患者，正逐步取代传统的剖腹手术。EMR和ESD可用于胃肠黏膜内增生性病变的治疗。在美国和欧洲，甚至包括日本，EMR已逐渐被公认为胃肠道早期癌变的首选治疗方法。ESD是继EMR发展起来的另一种内镜切除胃肠黏膜病变的方法，主要是对大且平坦的黏膜早期癌变或平坦的息肉类病变进行一次性切除，使用高频超声探头能准确地判断肿瘤的浸润深度，如采用内镜下黏膜切除术治疗，既可切除病变，又可通过回收标本来判断切除的完整与否，加之其明显的微创等优势，因此EMR和ESD可作为首选的内镜下治疗。

2.3 腹腔镜内镜联合技术 1987年腹腔镜手术的兴起使微创手术成为外科手术的主流。随着疾病谱的改变及早期诊断技术的进步，胃肠肿瘤的发病率高居不下，新的诊治手段不断涌现，在广泛开展腹腔镜手术的同时，胃肠外科医生越来越体会到应用内镜技术的重要性。腹腔镜与内镜技术联合诊治胃肠肿瘤越来越受到人们的重视，由于外科的微创化是主要趋势，以腹腔镜与内镜技术为代表的微创理念必将贯穿整个外科手术过程。腹腔镜与内镜联合技术最早出现在胆道手术中，充分发挥了软硬镜各自的优势，取长补短，相互配合，弥补了单一内镜或腹腔镜技术的不足，使某些临床棘手问题迎刃而解，进一步拓展了微创技术的应用领域。而双镜联合应用于胃肠肿瘤的治疗是近年来大家关注的热点。在结直肠肿瘤微创治疗中，对于结直肠良性息肉和非浸润性恶变息肉，内镜是首选的治疗方式，而息肉的大小、部位、形态是造成内镜治疗困难、引起并发症的主要原因。特殊部位的结直肠如难治性息肉(如肝曲、脾曲、瓣后等)，由于角度限制，单纯肠镜无法顺利实施治疗操作;对于体积较大或广基无蒂柄的息肉，单纯内镜下的息肉摘除不仅操作闲难，且易发生穿孔等并发症。此外，越靠近升结肠，单纯内镜治疗的操作难度越大，并发症风险也随之增大。而腹腔镜在腔外辅助，可适当牵拉肠袢、游离部分肠段等，尽可能降低肠腔转角的影响，暴露良好的术野，使内镜操作更加可行。在腹腔镜保护下，对息肉摘除后疑有穿孔或易发生穿孔的病例，可在腹腔镜下及时修补。腹腔镜与内镜的联合应用扩大了内镜治疗的适应证，使部分良性或非浸润性结直肠息肉避免了不必要的过度治疗。一些术前定位不明确或只需行局部肠段切除的结肠肿瘤，术中肠镜定位同样不可或缺;腹腔镜结直肠手术中，存肠段吻合后，可行肠镜检查吻合口有无出血，如有活动性出血，也可在肠镜下电灼或钳夹止血。

2.4 经肛门内镜微创外科 TEM(transanal endoscopic microsurgery)是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，由德国医生Buess和Mentges于1980～1983研发，1983首次应用于临床，至今已在临床应用20余年。研究证实，TEM是一种安全、有效的微创技术，在直肠中、上段良性肿瘤和早期直肠癌的治疗中具有明显的优势。一些西方国家和日本的医疗机构已把TEM作为处理直肠肿瘤、早期直肠癌疾病的标准手术。TEM通过一种特殊设计的直肠镜(Richard Wolf Medical Instruments Corporation，Knittling，Germany)，是一种兼备内镜、腹腔镜和显微手术优点于一身的新技术。手术系统由特殊的直肠镜、专用手术器械和视镜显像系统构成。特殊的直肠镜外径有4 cm宽，根据患者肿瘤部位可选择12 cm长或20 cm长的直肠镜。手术中，在为患者实施麻醉后，经适当扩肛，将直肠镜缓慢由肛门插入直肠。在特殊直肠镜上有4个用特制橡胶袖套密封的通道，从其中一个通道中插入立体视镜，另三个通道插入专用手术器械。医生通过立体视镜可以看到三维的和放大了3～6倍的清晰手术视野影像。在视镜下，借助手术器械完成肿瘤切除、止血、缝合等系列操作过程。立体视镜上有一接口可接入摄像镜头，连接图像监视器，低压(15 mmHg)CO2持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。从中可以看到手术操作全过程。目前国内手术治疗直肠肿瘤仍采用传统的手术方法:对于距离肛门较近(不超过4～5 cm)的直肠肿瘤，一般采用经肛门切除手术，由于操作是在一个平面上进行，手术有一定难度，掌握不好很容易切除不彻底而使肿瘤复发;对于距离肛门较远(超过4～5 cm)的肿瘤，则都要实施开腹手术，手术创伤很大，术后容易发生并发症。TEM最大的优点:①首先是创伤小，术中无皮肤切口，更重要的是可以使一些用传统手术方法无法保肛的患者保住肛门。②可以切除距肛门任何距离的直肠肿瘤，并且由于是在显微镜下手术，手术视野好，切除精确，不仅能够完整切除肿瘤，还能留下理想的切除边缘，防止术后复发。③手术时间平均仅为一个小时，术中出血量很少，一般5～10 mL。④由于手术操作精确、创伤小，对病人的全身情况影响很小，因此手术并发症的发生率较低。⑤术中能获取高质量的肿瘤标本用于准确的病理分期。⑥相比较其他手术方法病人恢复快，住院时间短。自今成功开展了TEM的医院，患者术后均恢复良好，无一并发症发生。为今后开展此类手术积累了初步经验。

2.5 经自然腔道内镜外科(NOTES)上世纪80～90年代，随着微创理念合理的延伸，微创技术的不断开拓，腹部外科经历了传统的开腹手术阶段到腹腔镜微创阶段。近年来腹壁无瘢痕手术是人们关注的热点。避免传统外科所需要的腹部切口和腹腔镜“洞孔瘢痕”，内镜经过自然孔道(如口、尿道、肛门、阴道等)进入腹盆腔施行手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)已成为一种最新和最前沿的微创腹部手术治疗。到目前为止，从实验动物探索到临床实践，经胃、结肠、尿道、阴道等自然腔道进入腹腔，进行多项内镜下操作，包括阑尾切除、胆囊切除、腹腔镜检查、肝脏活检、输卵管结扎、胃肠吻合、子宫部分切除、脾脏和淋巴结切除等技术均有不俗的发展，其具有较低的麻醉要求，术后疼痛减少，恢复更快，住院更短，腹壁无瘢痕和更加微创等优点，但此项技术目前仍处于早期发展阶段，具有一定的局限性，还有待进一步研究改进。随着这一技术的逐步完善，可能将成为下一个腹部外科微创技术主要模式，成为治疗消化道疾病的重要手段。

2.6 单孔腹腔镜技术 脐孔作为胚胎时期遗留的潜在自然孔道，是微创手术最常选择的手术路径。经脐单孔腹腔镜手术(single port laparoscopic surgery，SPLS)近年来越来越受到人们的关注。随着手术器械的不断完善及手术技术的不断进步，目前单孔腹腔镜技术除了进行胆囊切除和阑尾切除等简单手术外，已开始应用于更为复杂的结肠切除术。2008年Remzi等报道了1例单孔腹腔镜右半结肠切除术，手术时间115 min，出血少于100 mL，标本经脐孔约3 cm的切口取出，体外完成切除和吻合，术后4 d出院，无并发症发生。与NOTES手术相比，单孔腹腔镜手术的手术视野更接近传统腹腔镜，当术中遇到问题时更易转为传统腹腔镜手术，标本自脐孔取出也比从阴道、胃或直肠取出更安全;虽然传统腹腔镜由于多孔操作使各种操作动作相对简易，但是单孔腹腔镜手术所使用的可弯曲、可操控的腹腔镜镜头和手术器械也能使手术获得较为满意的牵拉暴露或解剖分离的效果，当然这尚需一定的学习曲线。

2.7 机器人手术 目前临床使用的腹腔镜还存在着手术视野缺乏三维立体感、术者视野受持镜助手的限制以及持镜助手的手部震颤造成显示器画面模糊等不足。近十余年来，随着机器人辅助手术系统在外科手术领域中的出现，现已成为腹腔镜外科学者们关注的焦点。以达·芬奇机器人手术系统(the Da Vinci surgerical system)为代表的机器人手术系统在腹腔镜外科中的应用显现出一系列的优势:可为手术者提供更为清晰自然的三维视野，使手术者的手眼配合更为协调;在将手术者的动作通过操作手柄传送至腔镜器械头端的过程中，可将震颤滤除，从而增强了操作的精确度;并可在一定程度上增强手术操作的复杂性。上述优势，使其在腹腔镜前列腺切除手术、腹腔镜胰十二指肠切除手术中的消化道吻合重建上更为得心应手。但其在我国进一步的发展尚受到省情特别是经济因素的制约，在今后一段时间内的开展可能仍会较为缓慢。

总之，微创手术已经是结直肠外科发展的主要方向之一，作为现代结直肠外科医生，熟练掌握微创技术势在必行。