小切口中空钛钉内固定治疗内踝骨折30例体会

谭义煌 磨 志 卢 军

(广西都安县人民医院外二科，都安县 530700)

内踝骨折为关节内骨折，临床上常见。我院于2006年6月至2010年2月，采用小切口切开复位，使用中空钛钉进行内固定治疗30例内踝骨折患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者30例，男22例，女8例，年龄16～72岁，平均38岁。外伤原因:交通事故伤6例，跌伤20例，被打伤1例，坠落伤3例;开放骨折5例，闭合骨折25例。按Ashurst和Bromer分类标准［1］，均为内翻(内收)型骨折Ⅰ度。

1.2 手术方法 采用硬外麻或腰麻，仰卧位，上充气止血带下进行，切口自内踝骨折上约1 cm处达内踝尖部，显露骨折后直视下清除骨折端和关节腔内的血凝块。解剖复位后应用直径0.8～1.5 mm的克氏针，自内踝尖向上外进行钻入固定，在克氏针引导下，应用空心钻顺克氏针进行钻孔，拧入2枚适当长度的中空钛钉进行固定，并取出暂时内固定的克氏针。被动活动患侧踝关节时骨折和螺钉均无松动，检查三角韧带并进行相应的处理后封闭切口。如为开放性骨折，常规进行伤口清创处理后扩大创口，再次清创后方能内固定。术后2 d可开始进行患侧小腿前后各肌群的等长收缩和舒张活动，视韧带损伤与否决定关节活动和负重活动。

1.3 疗效评价 根据美国足与踝关节协会(AOFAS)踝与后足功能评分标准评定［2］:90～100为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

2 结果

30例均于术后3 d内进行拍片复查，均达到解剖复位要求，原骨折部位形成的骨折线极细甚至显示不清。术后6～8周拍片显示骨折线完全消失。患踝关节活动完全正常后，麻醉下取出内固定的螺钉。术后所有病例均获6～26个月的随访，平均15个月。按AOFAS踝与后足功能评分标准，优28例，良2例，临床疗效满意。

3 讨论

应用克氏针和张力带内固定治疗内踝骨折，因内踝上部的骨面较宽大，钻孔及穿钢丝时创伤稍大，操作时间长，难度大，钢丝对局部组织有绞压现象，且于功能锻炼中钢丝易出现疲劳折断、克氏针出现旋转、游走、局部皮肤出现刺激等。现在“尽可能少或小的创伤”［3］的微创知识渐普及，且要求能早期进行功能锻炼已成为临床骨科理想的目标，故张力带内固定基本已被临床骨科医师所放弃。而可吸收螺钉内固定因其价格贵、抗扭转力和抗剪切力弱、仍然需要外固定保护和避免早期负重活动［4］等缺点，在临床上应用受到了明显的限制。

本组病例均采用内踝部小切口，达骨膜外后不用剥离骨膜，只牵开骨折端已离断且嵌入骨折端的骨膜组织，就可充分显露骨折端，进行准确的复位。钻孔时应用相应的导钻器进行保护，不需过多的牵开切口，最大限度防止切口周组织的损伤，符合微创手术理念。螺钉的中空结构可使钉的拧入沿导针进行，手术简单有效［5］。拧入后其能对骨折端产生一定的加压作用，更有利于骨折端骨痂的生长和塑形。同时，因固定稳固，固定后其螺钉头基本埋于深部组织内，对局部的皮肤无刺激作用，不影响病人的活动。此外，术后一般不须应用外固定，能早期进行关节的伸和屈活动，防止关节僵直，有助于骨折部位关节软骨的修复和塑形。

该术式手术操操作中必须应用止血带进行了有效止血，且术中显露时对骨折的移位了解清楚，方能准确无误复位。同时，切开显露时应注意对大隐静脉进行保护。中空拉力螺钉直径有3.0 mm、3.5 mm和4.5 mm等规格可选用，且其相配套的空心钻和暂时固定用的克氏针直径也不一样，故在选择时应加于注意。内踝的厚度一般为10 mm左右，钻孔时应当注意方向和角度正确，两枚螺钉固定一般不能交叉，以防止钻头和螺钉进行踝穴内或损伤内踝部的关节软骨。在钻孔前应首先对骨折进行复位且达到解剖复位要求，并应用克氏针进行有效稳固的暂时固定，必要时加用巾钳辅助暂固定，否则，容易出现拧入螺钉时骨折端轻度移位。为了达到应用克氏针作直线导向作用，钻入克氏针时不能于中途改变方向，且钻针力度不宜过大，保持克氏针于一个方向钻入直达胫骨近端骨质内。手术中应详细检查其三角韧带，若有损伤应给予修补，并于术后应用石膏或高分子夹板进行外固定2～4周，解除外固定后渐行关节活动和负重等。若韧带无损伤，术后2 d疼痛减轻可进行踝关节伸屈活动，拆线后开始部分负重站立和行走。

切开复位中空钛钉内固定治疗内踝骨折，费用不高，手术操作简单容易。其对局部组织损伤小，钛钉头端有自攻丝缺口，无须攻丝，操作方便和快捷，且钛生物相容性好，弹性适中，接近于骨组织，应力遮挡小。因其固定稳固，患者术后能早期活动，疗效满意，值得推广。

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2010:796－797.

［2］ 陆延仁.骨科康复学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:187－188.

［3］ 微创医学的发展思路［J］.微创医学，2009，31(7):994－995.

［4］ 王日光，李昱川，李荣锐.医用可吸收内固定螺钉治疗内踝骨折17例疗效观察［J］.黑龙江医药科学，2010，33(2):15－16.

［5］ 黄富运.空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折38例的体会［J］.广西医学，2008，30(4):598－599.