微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石临床体会(附500例报告)

梁聪

(广西钦州市第二人民医院泌尿外科，钦州市 535000)

随着体外冲击碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、逆行输尿管镜碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)及经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)等技术的普及与日益完善，传统开放式手术已基本消失。对于输尿管中、下段结石的首选URL基本被公认，但输尿管上段结石由于独特的空间位置结构和其引起的病理生理异常等原因，在微创治疗方式的选择上仍存在争议。对输尿管上段结石采用ESWL的成功率不高，而URL容易发生结石移位、入镜困难或输尿管损伤等并发症，因此均受到不同程度的限制。近年来腔内医疗设备及技术得到快速发展和提高，而微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)因其清石率高、创伤小、恢复快、并发症少等优点，成为上尿路结石的较理想方法。我院采用微创经皮肾造瘘输尿管镜直视下气压弹道碎石术治疗500例(524侧)输尿管上段结石，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例的入选标准:术前均行尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVP)、B超、血生化等检查诊断为输尿管上段结石，且不伴有其他严重内科疾病和手术禁忌证;输尿管结石位于L4平面以上至肾盂输尿管交界处。本组500例(524侧)均为2006年4月至2010年8月我院收治的输尿管上段结石患者，其中男302例(318侧)，女198例(206侧)，年龄19～69岁，平均49.5岁。病程3个月至11年。328例B超显示合并不同程度肾积水，其中轻度积水177例，中度积水119例，重度积水32例。结石位于左侧253例，右侧223例，双侧24例。结石大小1.0 cm×1.5 cm～1.6 cm×2.3 cm。合并肾积水348例，其中轻度257例，中度72例，重度19例。其中术前因各种原因造成ESWL失败69例，URL失败78例，MPCNL治疗肾结石术后残石落入输尿管上段17例，既往开放性手术结石复发21例。术前合并尿路感染21例，高血压61例，糖尿病23例，冠心病31例。其中31例尿路感染者术前均采取积极抗感染及对症处理，正常后再进行手术。

1.2 方法 均采取持续硬膜外麻醉，患者先取膀胱截石位，于患侧将F5或F6输尿管导管逆行插入输尿管内至上段结石处，并留置导尿管，然后改为俯卧位，腹部垫软枕使腰背部成低拱状平面。采用C臂X线或B超定位，X线定位者需经输尿管导管注入造影剂行集合系统显影。选择第12肋下、肩胛下角线与腋后线之间作为合适穿刺点，以18G～16G肾穿刺针穿刺进入肾集合系统，发现尿液溢出或有空落感表示穿刺成功，置入斑马导丝或安全导丝。穿刺鞘周围作约0.5 cm大小切口，退出穿刺鞘，在导丝引导下以筋膜扩张器扩张通道，从8F开始依次以2F递增，将通道扩张至F16后退出扩张器，保留Peel-away软剥皮鞘于通道内，建立起良好的经皮肾镜通道。以Wolf F8/9.8输尿管硬镜进入通道，在灌注泵的冲洗下找到肾盂输尿管连接处并向下寻找输尿管上段结石，采用瑞士EMS气压弹道碎石机将结石粉碎。利用高压脉冲水流和逆行留置的输尿管导管人工注水的双重作用将碎石冲出，较大碎石可用异物钳取出，依次检查各部是否有残余结石，有则予以清除。术毕常规留置F6 D-J管及F14～20肾盂造瘘管，退出镜鞘。

2 结果

本组500例中采取单通道碎石467例，双通道碎石33例，建立通道后均行碎石、清石术，手术时间30～70 min，平均46 min，其中处理结石时间为20～40 min，平均29 min。9例重度肾积水患者穿刺有脓性尿液者先留置F16肾造瘘管，充分引流及积极抗感染后，择期进行手术，其余489例均行Ⅰ期碎石、清石术。14例术后需行辅助ESWL。本组结石清除率为97.2%(486/500)。术后住院时间5～10 d，平均7 d。术后出现发热(38.5℃以上)并持续2 d以上者33例，其中6例＞39℃，经积极抗感染及对症处理后均恢复。本组均穿刺成功，无胸膜及腹腔脏器等穿刺损伤，无术中、术后大出血及严重感染、引流系统损伤等。术后1～2周拔除肾盂造瘘管，拔管前常规夹闭管腔并观察情况，3～5周后拔除双J管。381例获随访2～12个月，平均8个月，348例肾积水中，326例完全消除，17例有轻度肾积水，5例有中度肾积水。无手术死亡病例，随访期间所有患者均未发生肾功能受损、肾结构异常、结石残留或复发现象。

3 讨论

输尿管上段结石治疗方法较多，影响ESWL碎石成功率的关键因素是结石大小，＜10 mm输尿管上段结石可首选ESWL治疗，但对＞10 mm结石效果显著降低，成功率仅为50% ～61%［1，2］。URL治疗输尿管结石安全、有效、微创，尤其适用于输尿管中、下段结石，可作为首选治疗方法，但对输尿管上段结石碎石成功率仅为64%。其主要失败原因为结石上方输尿管扩张，碎石时结石容易返肾，其次是输尿管结石上段结石位置偏高，输尿管上行难度增大，此外，为了进镜顺利及保持视野清晰而采取的增高进水压力等措施容易造成肾脏内压力过高或过多液体吸收，导致术后发生腰痛和高热等并发症。mPCNL同样具有微创、恢复快、并发症少等优点，可通过建立微创经皮肾通道、顺行输尿管硬镜直视下进行碎石和取石，是近年来广泛开展的输尿管上段结石的治疗术式［3］。该法有效地解决了重度肾积水输尿管迂曲或结石下方输尿管炎症狭窄造成的经尿道逆行输尿管进镜困难的难题，其经皮肾通道仅需扩张至F16，安全可靠，使肾脏创伤降至最低，避免了开放性手术创伤大、并发症较多的问题，同时结石清除率很高，术后恢复快。Karamia等［4］报道应用mPCNL及URL治疗直径10 mm以上的输尿管上段结石患者，结果mPCNL碎石成功率为100%，URL仅为51.4%(其中34.2%结石返肾、14.2%结石未完全击碎)。本组行 mPCNL结石清除率为 97.2% (486/500)，与文献报道相近。结合文献报道［5，6］及近年来的手术经验，我们认为MPCNL治疗输尿管上段结石适应证为:①结石位于L4平面以上至肾盂输尿管交界处，直径≥2.0 cm;②输尿管上段结石息肉包裹、嵌顿或合并肾积水严重导致的输尿管扭曲，行ESWL无效或URL手术失败;③肾结石治疗后残石下移至输尿管上段;④ESWL无法处理的输尿管上段结石或ESWL术后残石;(5)尿道改造手术后输尿管镜无法逆行进入。

选择合适的穿刺点及穿刺方向以建立适当的经皮肾通道是MPCNL手术成功的关键。我们选择第12肋下、肩胛下角线与腋后线之间离结石最近皮肤处作为合适穿刺点，以与水平面约30°～60°并与患者脊柱垂直的方向进针，以肾脏中后盏穿刺为主，有利于处理输尿管位置较低的结石及输尿管梗阻。穿刺过程应采取“宁浅勿深”的方式边旋转边进针，有尿液或液体涌出即表示穿刺成功。依据术前影像学检查并于术中摆动和转动输尿管镜寻找、确定结石，调整Peel-away薄鞘推入输尿管，以合适的角度和深浅抵住结石直视下碎石，防止碎石在水压作用下上移进入肾盏而导致结石残留。近年来随着经皮肾镜手术技术的不断成熟和改进，术后并发症明显减少。张琦等［7］报道手术并发症主要包括术中术后出血、肾集合管穿孔或撕裂、临近脏器损伤、术后高热、感染性休克等。Mahmoud等［8］报道PCNL治疗上尿路结石中50.8%的患者出现并发症，其中发热占27.6%，轻微出血占7.6%，尿路感染3.5%，肾绞痛和输尿管上段梗阻分别为3.2%和2.9%。本组应用微创经皮肾造瘘输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石500例，33例术后出现38.5℃以上发热并持续2 d以上，其中6例在39℃以上，经积极处理后均痊愈，未发生胸膜及腹腔脏器等穿刺损伤，以及术中、术后大出血和严重感染、引流系统损伤等严重并发症，是较为理想的治疗方式。

［1］ Johns L，Tricia DG，Mantu G，et al.Treatment of proximal ureteral calculi:Holmium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy［J］.J Ural，2002，167(5):1972－1976.

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［6］ 刘洪新，张爱民，单金海.微创经皮肾镜取石术治疗上段输尿管结石27例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(2):109－110.

［7］ 张 琦，鲁 军，夏术阶，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石［J］.中国内镜杂志，2007，13(7):687－691.

［8］ Mahmoud O，Gunnar WN，Katrin H，et al.Percutancous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access:experience from over 300 cases［J］.BJU，2005，96(6):875－878.