医院实施分级护理管理初探

周 然

（云南省第一人民医院，云南 昆明 650021）

我国分级护理制度自 1955年建立以来已经历了半个多世纪，在临床护理工作中发挥了重要的作用。分级护理标准曾几经修定，但随着医学发展，护理摸式的转变和提升，其适用性已面临挑战。目前各地各级医疗机构在分级护理方面使用的标准和方法也不尽相同，因此，探寻与我国护理工作更为适合的分级护理标准及使用方法，对提高护理工作质量，有着重要的现实意义。

1 分级护理指导原则

新颁布的《综合医院分级护理指导原则（试行）》（以下简称《指导原则》），是医院护理工作的一项重要管理制度，它在旧的分级护理制度的基础上进行了完善，明确规定了各护理级别的依据和临床护理的要求，对临床医疗护理工作及管理起着规范性的作用。

分级护理是根据患者病情的轻、重、缓急及自理能力的评估，按照护理工作程序制定不同级别的护理。新《指导原则》仍然延用了原分级护理的四个级别：即特级、一级、二级、三级护理。但在护理级别确定的原则、依据、护理要点等方面进行了较大的改动。并强调：（1）确定护理级别的原则标准，是以患者的病情和生活能力为依据，规定护理级别确定者可以是医师也可以是护士，这是一个新亮点。但无论是谁来确定，都要依据患者的病情和生活自理能力，使护理的级别与病人的实际情况相符合；（2）护理分类的方法采用了原型分类的原则；（3）分级护理的工作要点，是密切观察患者的生命体征和病情变化，正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应，根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助，提供护理相关的健康指导；（4）护理工作的质量管理方面，要求医院应当根据指导原则，结合医院的实际情况，细化各项护理规章制度，护理规范和工作标准，使其更具有可操作性、便于落实，以保障患者安全，保证护理质量。因此，新《指导原则》是全国各级医疗机构在护理工作方面的指南，能起到规范护理管理的作用，使护理工作能更贴近临床、贴近患者、将沿着科学化、规范化、可持续发展的方向前进。

2 《指导原则》的具体实施情况

卫生部于2009年颁布了新《指导原则》，全国各级医疗机构都积极的行动起来，贯彻落实新的《指导原则》。

2.1 制定相关制度，检查落实情况

医院护理部根据新《指导原则》结合医院临床护理实际工作，组织护理人员进行培训、考式。在护理查房时随机抽考，检查分级护理落实情况。及时修定了医院分级护理制度，完善了护理的各项规章、考核标准、护士岗位职责等，进行护理质量监控，推动护理工作向规范化、制度化方向发展。

2.2 加强继续教育，全面提高护士素质

新《指导原则》对临床护理工作提出了更高的要求，强调了基础护理、专科护理及健康指导等，医院开展了对护理人员规范化培训、组织业务学习、定期考核、选派业务骨干外出进修学习、参加各种形式的学历教育、参加学术交流、撰写论文等方式和途径，营造良好的学习氛围，促进护理人员业务水平的提高。

2.3 合理配置护士，保证临床等级护理质量

医院根据临床护理工作量，逐渐增加一级护士数量，依据不同病区、不同病种、不同护理级别，逐步实行临床护理分层使用，在有限的人力配备下确保各项基础护理和专科护理落实到位，以达到分级护理的要求。

2.4 加强医患沟通

医院通过出入院指导、健康教育、操作告知书、巡视病房等方式，加强与患者的沟通，建立良好的护患关系，及时掌握病人、家属对护理工作的意见，提高护理质量。

3 《指导原则》实施中存在的问题

《指导原则》的落实，为进一步加强医院临床护理工作，规范临床分级护理服务内函，保证护理质量，保障护理安全有着深远的意义。但是，在执行《指导原则》的过程中，虽然各医院都做了大量的工作，仍存在制约护理工作发展的一些问题要完善。

3.1 医护间对护理级别的界定认识不一致

实践中，护理级别与患者实际病情需求不相符的问题普遍存在，原因是我国大部分地区医院护理级别由医师还是护士确定没有明确的规定，传统的做法都是医师确定。目前，由于临床医生在学校或进医院工作后并没有进行系统护理知识培训，医生在确定护理级别时，没有分级的标准，因此不能准确地界定患者病情护理级别，而是根据主观感觉或经验来确定护理级别，随意性较大。如一位患者有可能被同时下达两个护理级别，既有危重护理又有一级护理，更有些医师为减轻或开脱责任，往往开具高级别护理。由于责任者不明确，导致部分医嘱上的护理级别与患者的实际病情需求相差较大。一方面不能满足部分患者的真正需求；另一方面超出患者的实际需要，造成资源浪费。

3.2 生活护理混淆在分级护理中

在医院临床护理中，常常有一些特级护理或一级护理病人，除治疗护理外，需要大量的生活护理，医嘱中一级护理数量常常超标，在目前护理人员紧缺，比例配置不到位的情况下，生活护理内容过多，导致护士工作超负荷运转。加上患者不能很好的划分清自己的职责，常将生活护理中分级护理的内容误认为是护理人员的职责，这种理解上的错位，往往引起患者的不满意，引发医患纠纷。

3.3 《指导原则》的要求与实际情况不符

分级护理的巡视要解决临床实践中的问题。如对巡视患者的间隔时间，旧分级护理一级护理的制度规定15分钟～30分钟巡视1次病房，而新《指导原则》规定为1小时巡视一次病房。以病区50例患者为例，制度要求一级护理患者每小时巡视病房1次，按卫生部要求，一级护理患者不超过80%来计算，若该病区有40位一级护理患者，一位夜班护士，如果巡视一位患者需要2分钟，巡视40位患者需80分钟，这样的巡视要求，在目前护理人员配置情况下很难实现。久而久之，护理人员身心的劳累和对不相应护理级别的司空见惯，产生麻痹思想，出现疏忽和遗漏易造成护理质量滑坡或者意外事故发生。这一问题在各类医疗机构，特别是三级甲等医院普遍存在。

3.4 护理级别标准不能体现护理劳动价值

在医院管理中，存在着重医疗不重护理工作的情况，众所周知，三级医院一级护理24小时只收9元，二级医院只收8元。护理级别与护理劳动付出并不相符。低廉的收费，并没有减少护士的工作量，而实际上很多护理服务都没有收费或者收费极低。因此，如何合理的收取相应级别的护理费用，体现护士工作辛苦劳动价值，是值得医院和社会关心的问题。

4 对执行《指导原则》的建议

4.1 加强医护沟通，正确实施级别护理

新《指导原则》规定了护理级别的制定可以是医生也可以是护士，使之有了可操作性。强调了护士参与确定护理级别的参与性与主观性，扩大了护士的权限。但基层医院存在护士素质参差不齐的情况，所以各类医疗机构要结合本院的实际来制定这一管理措施。如仍采取医生下级别护理医嘱，护士发现医嘱级别不当或与病情不符时，可以及时与主管医师沟通，提出合理的护理级别。使其对恰当的护理级别医嘱及时做出适当的修改，形成医护之间互相协作关系，以保证护理质量。

4.2 按要求巡视病房，保证护理安全

新《指导原则》对巡视时间的确定更为客观，更切合实际。按《指导原则》要求巡视病房，观察病情变化，做好护理记录，客观、真实、准确、及时反映患者情况，及时发现问题、解决问题，从而保证护理工作的安全。

4.3 合理配置护士，保证等级护理服务质量

《指导原则》对临床护理工作要求更高，强调了基础护理、专科护理及健康指导。护理人员的配置是否合理，直接关系到护理工作的效率和质量[1]。医院应按照护理工作量，根据不同病区、不同病种、不同护理等级，逐渐增加一线护士的数量，根据护理人员的职称、经验、能力等因素，合理排班，以逐步实行临床护士分层使用。在现有的人力配备下，确保各项基础护理工作落实到位，逐步达到新分级护理指导原则的要求，保证等级护理的服务质量[2]。

4.4 提高分级护理收费标准，改进护理收费

护理收费标准直接影响到护理人员的工作积极性和护理队伍的稳定。对护理质量有重要影响，同时也是引发护患矛盾形成医疗纠纷的重要原因。因此，应综合病情，根据实际需要调整护理收费标准合理收费，减少不必要的医患纠纷，保证患者、医院、护士的利益，使护士的劳动价值有所体现，调动护士的工作积极性，提高医疗护理安全性。

4.5 提高护理人员素质

目前国内只有1所～2所医院是由护士来确定患者的护理级别，如北京协和医院[3]，让护士来确定护理级别是我国医疗改革和社会发展需求的趋势。由护士来确定护理级别，对护理人员就提出了更高的要求，护理人员要不断地加强业务知识和业务能力建设，加强新知识、新业务、新技术的学习，关注科学发展的新动态，提高自身学术水平，跟上科技发展的步伐，同时培养自身良好的人际交往、沟通能力，使护理工作更上一个新台阶。

[1] 刘海萍,张 敏, 祝 津,等.分级护理标准在病区公示临床应用研究[J].中国护理管理，2009,9（6）:71.

[2] 杜艳丽,李亚洁,韩宇利,等.三级甲等医院分级护理巡视时间调查分析[J].中日医院管理，2009,29（7）:52.

[3] 赵红云,李秋洁,曹俊环,等.护理人力配置与病人护理满意度的相关性研究[J].护理管理杂志,2009,(4):7.