我国基层卫生服务现状分析及对策探讨

赵燕青

（广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006）

当前就医状况形势的日益严峻，大医院就医紧张而基层医院无人就医，引导患者到基层医院就诊，是解决看病难、看病贵的一项重要举措。本文研究的基层卫生服务主要指在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下的社区卫生服务，以基层卫生机构为主体，以全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的基层卫生服务[1]。大力发展基层卫生服务，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城乡卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要的意义。

表1 全国医疗机构总诊疗人次数和出院人数

1 我国社区卫生服务现状

目前，全国95%的地级以上城市、86%市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，据卫生部统计信息中心统计，截至2011年1月，全国已设置社区卫生服务中心7026个，社区卫生服务站26350个。一个以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架正在形成。

但现实的状况是，无论大病小病，大家一起拥到大医院，而社区医院则门可罗雀、没人光顾。中国目前特有的“倒三角”就医现象，在医疗资源配置上是一个极大的浪费。据统计，在我国 80%的医疗和卫生方面的服务都可以在基层解决，不需要到大医院去解决。宁可在大医院排长队看病、小病痛就到小诊所开点药，也不愿去社区医院，这些现象反映了目前社区医院面临的现状是在大医院和小诊所夹缝中尴尬生存，见表1。

2 目前基层卫生服务体系存在的问题分析

2.1 卫生资源配置不合理，基层医疗设施不足

我国基层医疗机构在数量上远远超过医院的数量，在量上具有相当的优势，但是在全国范围的覆盖并不平衡，卫生资源配置不合理，见表 2。基层医疗机构主要包括社区服务中心（站）、门诊部（所）、卫生院。

我国各地区的医疗设施参差不齐，2009年各地区农村乡镇卫生院的相关情况见表3。

从表3可以看出，农村乡镇卫生院的病床实际上是不足的。在全国范围上看，平均每千农业户口的人员的床位数1个左右，每千农业户口的医疗人员数仅为1人左右，一些欠发达的地区，所能分配到的医疗资源甚至更少。从这一点可以看出基层医疗机构的设施不足以满足患者的需要。

2.2 基层医疗机构人才不足，全科医生严重匮乏

我国基层医疗机构工作人员与全国医疗服务机构工作人员相比有较大差异，职称也相差较大，见表4。

表2 2009年我国各地区医疗机构数目（单位：个）

表3 2009年各地区农村乡镇卫生院及床位、人员数

表4 2009年乡镇卫生院、社区服务中心（站）人员数

从表4可看出，基层（包括乡镇和社区）医疗机构的卫生人员总数为 1426177，全国医疗机构的卫生人员总数为 7781448，基层卫生人员总数不足全国卫生人员总数的 1/5。作为最重要的医疗工作者——卫生技术人员，基层卫生技术人员共有1200390人，而全国的卫生技术人员有5535124人，不足全国的1/4，而基层特别是农村拥有全国近 2/3的人口，每千农业人口仅能有1.28个卫生人员提供医疗服务，基层医疗技术人员严重不足。

另外，社区卫生事业人才不足，还表现在全科医生的数量与素质上。从人员数量来看，按照每名全科医师服务5000名居民的低限标准计算，全国6亿城市居民至少需要10多万名全科医师，但目前通过资格考试的全科医师仅有寥寥数千人。从人员素质来看，获得正式资格的全科医生有相当比例并没有在社区医疗机构工作[2]。由于社区卫生服务机构的定位是“公益性质，经济收益不高，医护人员收入低，工作繁重，因此导致人才难求更难留。

2.3 政策落实不到位，社区卫生服务与基本医疗保险脱轨

从2006年起，国务院及相关部委接连发文，提出强化社区医疗与基本医疗保险制度衔接的指导意见。然而除了一些试点城市外，这些文件的精神还没有得到充分落实，仅有少数社区医疗机构获得医疗保险定点资格。而且即便获得资格、在药品目录、医疗服务项目等方面，与基本医疗保险制度的对接也存在一些问题。

目前我国绝大多数大医院均为医保定点机构，在这里就诊，很多疾病的治疗费用是可以报销的；而在一些地方，社区卫生服务机构还没有进入医保定点单位中，还不能承担医保诊疗范围内的大部分内容，这在很大程度上影响了社区卫生服务的发展。缺少医保政策的支持，社区医院并不是人们看病的首选，这也使“分流大医院的患者”成为一句空话[3]。一些社区卫生服务站尚未被列入医保定点机构，已开展的家庭病床等也未纳入医保范围，致使一些常见病病人、康复期病人、慢性病恢复期病人等仍滞留于大医院。

2.4 实施双向转诊存在障碍

社区医疗机构由于医生水平低、设施设备差、药品不全等问题，一方面造成病人不信任，不愿意到社区卫生服务机构就诊；另一方面也成为上级医院不放心把病人转下来的一个重要原因。我国的社区卫生服务机构普遍由原有的街道或乡镇卫生院整合而成，医护人员整体业务水平参差不齐，缺乏社区卫生服务的综合素质，不能适应“六位一体”的综合医疗保健工作的需要。社区卫生服务的基本设施简陋，辅助检查手段欠缺，如在对上海市社区卫生服务站基本设施设备现状、需求调查及配置标准研究中发现，该市的社区卫生服务站的基本设施设备配置状况与卫生部的标准存在一定差距[4]。经济发达的上海市尚且如此，其他地区的情况就可想而知了。

综上所述，基层医疗服务将在全国范围内进一步覆盖完善，但是由于基层医疗机构资源和高素质人才的溃乏，以及政策落实不到位，双向转诊存在障碍，给基层医疗服务的改善带来相当大的难度。

3 加强基层卫生服务体系的对策建议

3.1 优化卫生资源配置，加大对基层卫生事业的投入

资源投入不足是基层卫生事业落后的重要原因，可从两个方面增加资源投入：一是要加大国家对基层卫生事业的投入，在国家发改委已将基层卫生事业纳入国民经济和社会发展规划的前提下，进一步安排基层卫生服务机构基础设施建设投资；二是适当放开民间资本投资开办基层卫生机构的条件，鼓励社会力量参与发展基层卫生服务，充分发挥社会力量兴办基层卫生服务机构的作用。

3.2 建立人才保障机制，注重对全科医护人员的培养

在发展基层卫生服务的工作中，应积极探索建立吸引人才、留住人才的有关政策。一方面应制定循序渐进的全科医护人员培训计划，采取脱产培训与岗位轮训相结合的办法，加大培训力度。同时，重视对人才能力的发掘，注重全科医学教育基地的建设，重视全科医生技术职称的评定工作；另一方面，要调动基层卫生服务人员的工作积极性、创造性，尝试推行以岗位工资、绩效工资为主的工资分配制度改革，使每位职工投入劳动的数量和质量在分配中得到真正体现，增强每位职工的责任感和危机感，从而有效激发员工的工作热情。

3.3 加大政府宏观调控力度，落实医疗保险制度

一方面政府要加大宏观调控力度，引导社区居民“小病在社区，大病到医院”；另一方面，要落实好基层卫生服务与基本医疗保险接轨的问题，把基层卫生服务的基本医疗服务纳入医疗保险范围，引导参保人员在基层卫生服务机构诊治常见病、多发病和慢性病，这样基层卫生服务才能得以稳固的发展 。

3.4 合理定位社区卫生服务，完善双向转诊制度

拓展基层卫生服务渠道，提升社区卫生服务水平，并非只要“扩张”社区卫生服务设置，增加多少卫生服务站、服务中心那么简单。城市人才及硬件设施主要集中在大医院这已是不争的事实，社区卫生服务机构只有合理定位自己的角色，以预防保健为依托，完善医疗、康复、健康教育等服务功能，集防、治、保、康、教为一体，加强孕产妇保健、计划免疫等初级保健工作，做到“小病能处理，大病能鉴别”，创建“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就诊模式，与上级医疗机构之间形成有效的双向转诊机制，才能缓解当前人们看病难的问题，赢得人们的信任，使基层医院更好的发展。

[1] 邓华梅,黎东生,杨智辉.发展城市社区卫生服务的思考[J].临床医学工程,2009,16(3):69-70．

[2] 何 静,张海川.社区卫生事业期待新突破[J].中国社会保障,2008,(6):78-79．

[3] 茅竟伟.医保:尴尬的软肋[J].当代医学,2006,12(4):26-27.

[4] 解 军.上海市社区卫生服务站基本设施设备现状、需求调查和配置标准研究[J].中国全科医学,2007,(l1):944-946．