甲状腺肿物切除中实施Miccoli术式的探讨

孟祥朝 陈玉琢 郭春利 张自立 杨丽萍 庞 毅 孙惠军

微创技术（minimally invasive）的精髓是以尽可能小的损伤去实施外科操作。1997年Miccoli等[1]首次报道了颈部小切口内镜辅助下行甲状腺手术。国内高力等[2]曾报道此类手术方法。有研究认为，小切口腔镜辅助下甲状腺肿物切除（Mic⁃coli）手术是兼有创伤小和较佳美容效果的甲状腺术式[3]。我院于2010年6月—12月对40例甲状腺占位疾病的患者行Miccoli术，取得了良好的临床效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 40例均为甲状腺占位性病变，符合Miccoli术式适应证的患者，男8例，女32例，年龄14~58岁，中位年龄43岁,其中单纯左侧病变16例，单纯右侧病变18例，峡部病变2例，双侧病变4例。所有患者术前常规检查甲状腺功能均正常、侧叶单发、无颈淋巴结肿大等。侧叶切除2例，其余为甲状腺局部切除。纳入标准：（1）甲状腺实性病变直径≤3 cm。（2）患者要求切口美观而自愿行腔镜辅助手术。（3）术前检查甲状腺功能正常且影像学无恶性征象者。（4）非胸骨后占位性病变。（5）无颈部手术史或放疗史，主要考虑标本组织的变形是有限的，较大的占位不能从切口整体取出，而分步取出不符合现代外科技术的要求；胸骨后病变无法建立操作空间，强行切除会造成不必要的损伤。

1.2 手术器械 内镜镜头直径4 mm、镜头长300 mm的30°斜面110°广角硬镜（型号：27005BA，Karl Storz，Germany）。直径5 mm的高频超声刀（型号：Harmonic ACE23P，Johnson&Johnson，USA)。

1.3 方法 患者仰卧位，切口定位于胸骨切迹上约15 mm皮肤横纹处，为20 mm的横切口。气管插管静吸复合麻醉，显露出带状肌与甲状腺之间的间隙。钝性分离间隙后，牵拉钩向上牵拉带状肌使其与甲状腺之间建立操作空间，分别应用剥离子、负压吸引器和高频超声刀游离扩大腔隙，显露整个甲状腺侧叶。依据病变的位置凝闭甲状腺血管，后解离上极、下极以及外侧缘，游离背侧，游离甲状腺Berry氏韧带，致使甲状腺侧叶游离，超声刀沿病变周边的腺体被膜和邻近血管进行凝闭操作，定制出切除范围，切开腺体，在负压吸引器的辅助下逐次凝闭分离切除，直至将占位完整切除取出，创面仔细止血。可吸收缝线关闭切口。行侧叶切除时，先贴近甲状腺被膜凝闭离断甲状腺最下动、静脉支，后分离下极、分离外侧缘、凝闭切断甲状腺中血管和背侧，将下极掀起，辨认喉返神经后，凝闭分离峡部，向下牵拉甲状腺，游离甲状腺Berry氏韧带，贴近甲状腺被膜凝闭切断甲状腺上血管和上极。术后5例患者切口放置引流条，引流量均≤10 mL。

2 结果

40例手术均获成功，无因止血困难等原因中转成开放手术者。单侧局部切除30~40 min，双侧局部切除40~70 min，其中2例侧叶切除患者因甲状腺肿物占据侧叶的中部而残留的甲状腺组织较少，且侧叶解剖上游离，手术时间分别为30和40 min，其他正常。40例患者术出血2~18 mL，围手术期均未应用抗生素，术后24 h检查均无切口感染和皮下血肿，拆除引流条24~48 h后神志清晰，正常进食，无切口疼痛,愈合良好，出院。所有患者术后随访至少1个月，均无手足痉挛抽搐、皮下气肿及皮下积液等并发症发生。1例（2.5%）患者术后出现可逆性声音嘶哑，未予特殊处理，3个月后恢复，其他正常恢复。40例患者中术后病理为甲状腺腺瘤的11例；结节性甲状腺肿26例；甲状腺乳头状癌2例，再次入院并行根治及颈部淋巴结清扫术，预后良好，转门诊继续内分泌治疗；肉芽肿性甲状腺炎1例。

3 讨论

符合手术指征的甲状腺良性占位病变的主要治疗方式是行甲状腺部分切除或是侧叶切除术，因而与开放手术一样，术中止血是关键之一。Miccoli较传统开放手术的操作空间更小，在免气室下机械建立空间，但以有效控制出、渗血为关键，因为在狭小的空间内结扎止血较难实施，由于切口和空间小，不能容纳更多的器械。本研究中笔者选用Harmonic ACE23P高频超声刀完成，其5 mm直径占据较小的空间，握持230 mm长的刀头不阻碍切口视野，利于更换器械。本手术利用牵拉钩悬吊带状肌机械建腔，主要考虑原因为腔隙狭小，需要保证恒定的视野；超声刀在工作中会产生雾气，使腔镜镜头雾化，选用具有固定装置的牵拉钩，并且牵拉钩带有负压吸引装置，可及时除去雾气，保证视野的清晰。长身腔镜由一名助手双手扶镜，可以使助手站在术者身后而不影响其操作；既能保持视野的清晰稳定，又能与术者的视野保持同向性，使术者直视显示屏时在立体空间内定位准确。

本组中有2例术后病理诊断为甲状腺乳头状癌。笔者认为，对于甲状腺肿物病变的性质，术前和术中还应仔细鉴别诊断，必要时术中冰冻病理检查，以便明确诊断及时采取必要的治疗。另外，笔者认为外观上影响术后美容效果的有切口的长度和其创伤性水肿，但这种水肿随着创伤的愈合塑形有可能消退。对此本组采取在切开皮肤后，将上下切口边缘近5 mm的皮下脂肪全层切除，以减少术后的切口水肿程度，40例患者均未出现皮下塌陷，效果满意。术中使用牵拉器时不宜过度牵拉，依此减少皮瓣的创伤，过度的牵拉不仅能加重皮瓣的水肿，同时也能扩展切口的长度。本组笔者采用文献[4]方法介绍的自粘式输液贴来限制皮肤的拉伸，将其在伤口的4个方向粘贴固定，围成20 mm×5 mm的长方形，以起到限制切口扩展的作用，同时也可防止超声刀或电刀出入伤口热损伤皮肤切口，效果良好。

现有的腔镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡[5]。Miccoli术式与传统开放式和完全腔镜甲状腺切除术比较，兼顾着较佳美容效果和微创性之间的平衡，是目前治疗甲状腺疾病比较理想的手术方法，但其临床应用尚处于尝试探索和经验积累阶段，有待于更多的临床验证。

[1]Miccoli P,Pinchera A,Cecchini G,et a1.Minimally invasive,vid⁃eo-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism[J].J Endocrinol Invest,1997,20(7):429-430.

[2]高力,谢磊,李华，等.应用高频超声刀实施小切口无气腔室内镜下甲状腺手术[J].中华外科杂志,2003,41(10):733-737.

[3]高力,胡莹,邵雁，等.改进的Miccoli术式治疗甲状腺良性疾病[J].外科理论与实践,2004,9(6):470-475.

[4]朱江帆.内镜辅助的甲状腺切除术手术技巧[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(3):165-167.

[5]王清宇,张生来,全志伟.经口腔径路腔镜甲状腺手术[J].中国实用外科杂志,2011,31(5):459-461.