牙周病与糖尿病相关性研究和护理

刘凤伟

（天津市口腔医院，天津 300041）

牙周病与糖尿病相关性研究和护理

刘凤伟

（天津市口腔医院，天津 300041）

糖尿病；牙周病；护理

牙周病（Periodontitis）是细菌引起的炎症破坏牙齿支持组织的一种高患病率疾病，是人类牙齿缺失的主要原因。牙周组织的感染主要是革兰氏阴性厌氧菌的感染，可能激发一系列的免疫性和炎性改变，牙周病发生、发展受宿主的敏感状态左右，因宿主个体状态差异而有所不同〔1〕。 糖尿病（diabetesmellituS.DM）是一种多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，是与遗传、自身免疫和环境因素有关的、患病率极高的一种全身性慢性代谢性疾病。在糖尿病人群中牙周病的发病率高，病变损害严重且进展更迅速，认为牙周病是糖尿病的重要并发症之一〔2〕。所以，近几年的研究开始把牙周病和糖尿病、心血管疾病及系统性感染等一些全身性疾病的相关研究联系起来，本文就牙周病和糖尿病的相关性研究和护理进展进行综述。

1 牙周病与糖尿病的相互关系

糖尿病对牙周病的影响，1993年有学者提出牙周病作为糖尿病的第 6 大并发症〔2〕。 2008 年 Taylor 和 Borgnakke〔3〕经过长期研究证实牙周病是糖尿病血糖控制的危险因素之一。糖尿病对牙周病的影响包括糖尿病患者免疫细胞功能的改变、高脂血症对组织代谢的影响以及细胞核因子、受体活化因子配体等。抑制成骨细胞的再生和胶原的生成，引起新骨形成降低以及新形成的骨机械性能减弱。Liu等〔4〕通过动物实验证实糖尿病牙周炎大鼠牙周组织中成骨细胞和牙周膜成纤维细胞的凋亡增加，成骨细胞数目降低，骨形成减少，认为糖尿病可能通过促进成纤维细胞和骨形成细胞的调亡，影响牙周组织的修复。

长期牙周慢性炎症可使患者血糖升高,加重代谢紊乱。牙周微生物可躲过白细胞的清除作用,长期定植于牙龈下,任何细菌产物和吞噬细胞相互作用都可引起分解代谢活跃、结缔组织破坏及胰岛素抵抗（IR）升高,炎症过程和炎症过后机体对胰岛素需要量增加可加重DM病情,而有效的牙周治疗有助于DM病情控制。由此看来,DM与牙周病相互影响，且互为高危因素〔5〕。

2 糖尿病患者牙周病的病理机制

在牙周病的发病过程中，包括仅累及牙龈组织的牙龈炎和波及深层牙周组织（牙周膜、牙槽骨、牙骨质）的牙周炎两大类〔6〕。牙龈中的细菌尤其是厌氧菌作为牙周病发生的必要条件已经得到公认。有研究表明〔6〕各种牙周病的龈下标本中同时存在两种以上的优势厌氧菌。多种细菌的混合感染，给细菌本身的营养与代谢提供了有利条件。在正常情况下，正常菌群中各种不同细菌之间能和平共处，处于平衡状态不会引起牙周病。然而糖尿病患者机体抵抗力弱，当这种平衡被各种因素打破时，才会引起牙周病〔3〕。 许多研究表明，中性粒细胞是抵御致病菌感染的重要防御细胞，糖尿病患者血糖增高是粒细胞粘附功能减低的主要原因。糖尿病患者血清中存在抑制因子和蛋白因子，前者能减弱粒细胞趋化功能，后者能增强粒细胞粘附功能，使粒细胞不易从血管间隙渗出，相当于牙周袋内微生物的放大效应，使吞噬和杀菌功能急剧降低〔7〕，这些巨大的细胞聚集在机体组织中，造成组织正常机能的破坏。这些细胞反应也存在于牙周病患者的牙周组织中，牙周组织中的细菌激发巨噬细胞反应，引起牙槽骨吸收和牙周组织破坏。在牙周病患者中，炎症细胞因子TNF-α与胰岛素抵抗之间存在着密切的联系，可以通过激活核因子κB抑制物激酶等多种通路使得胰岛素受体底出现异常的丝氨酸磷酸化，抑制正常的酪氨酸磷酸化，从而干扰了胰岛素和受体结合后信号的进一步传导，抑制糖原的合成，降低了胰岛素的敏感性，出现胰岛素抵抗〔6〕。并且降低血糖的吸收和利用〔8〕，增加糖尿病的发生率。

3 糖尿病患者牙周病的口腔表现

3.1 牙龈炎及牙周炎 糖尿病患者唾液分泌减少，自洁作用降低，唾液中抗菌物质减少，碳水化合物发酵作用增强，唾液中葡萄糖浓度升高，为菌斑形成提供可利用基质，使细菌繁殖加快，菌斑堆积。因此，糖尿病时牙周病的发病率高，病变程度重，且病程长。

3.2 牙龈出血及牙齿松动 牙周病形成的始动因素为牙菌斑中含有大量细菌，这些细菌是肉眼所看不见的〔6〕。它是一层薄薄和很有粘性的组织，有诱导血小板聚集、促进血栓形成的作用。而这种细菌存在牙周组织的微循环中，造成牙龈组织缺氧、牙周组织的炎症较严重、易出血、牙龈脓肿、牙槽骨破坏迅速，导致深牙周袋和牙齿松动。

4 护理干预

4.1 心理护理 部分患者表现为不重视疾病，他们不了解糖尿病使机体抗感染能力降低，并且创口不易愈合，平时不注意口腔清洁，牙周病初期也不重视，认为“牙痛不是病”，以致于延误了治疗时间，使病情加重甚至感染扩散。部分文化水平较高者表现为对预后的过度担忧，他们对糖尿病知识掌握较多，一旦牙周病发生往往将后果想象得很严重，又希望在短时间内控制炎症，达到最佳治疗效果，心理负担较重。针对前者多讲解有关糖尿病与牙周病的相关知识，两者之间的关系，使其注意口腔清洁、防止感染发生。对后者多提供治疗、护理病情方面的信息，讲解牙周病治疗计划，使其有充分思想准备，解除恐惧、忧虑情绪，使患者保持乐观情绪，积极主动配合治疗。其次，使患者家属了解疾病知识。支持和鼓励患者，医务人员、患者及其家属三者共同制定饮食、休息、运动等护理计划，以保证患者达到最佳治疗状态〔7〕。

4.2 治疗中护理

4.2.1 冲洗龈沟及牙周袋的护理 使用3%双氧水、生理盐水供医师冲洗龈沟或牙周袋,碘甘油或碘酚以涂擦患处。

4.2.2 去除局部致病因素的护理 如去除不良修复体、清除牙石、牙垢及菌斑等。护理配合以洁治术为例。牙石清除时护理人员用吸唾管将患者口腔内的水及时吸出。防止患者呕吐、呛咳，动作要轻柔，治疗后征求患者意见，交待注意事项，及下一步的治疗概况并稳定患者情绪。有针对性的为患者进行口腔保健知识的宣教〔9〕，并协助龈沟内放置碘甘油等药物。

4.3 饮食护理

4.3.1 牙周病的患者治疗后应给予高蛋白饮食，增强机体抵抗力及抗炎能力，提供损伤组织修复所必需的原料。足量供给多种维生素，尤其是B族维生素、维生素C、维生素D、维生素E和叶酸等。补充矿物质，尤其是钙、磷、锌的摄入量及其比例关系。锌可以抗感染，增强愈合〔10〕。

4.3.2 糖尿病合并牙周病，给与患者易消化、富含维生素的半流质饮食，如菜粥、馄饨，面条等。让患者努力做到定时定量，强调食品的多样性，不偏食少吃“垃圾”食品（高热量、高胆固醇、低维生素和低矿物质的煎炸食品），忌吃甜食。即要保证身体热量和营养的供给，以促进组织修复，增强抗病能力，又要防止进食量大，引起血糖升高或进食不足引起低血糖的发生〔11〕。

4.4 用药指导 牙周病是一种感染性疾病。临床上常用红霉素、甲硝唑、罗红霉素等药物控制感染。指导患者按时服药,观察药效及有无副作用;按医嘱准确给予降糖药物，胰岛素应每餐饭前15～30min皮下注射并注意轮换注射部位，以免引起局部脂肪硬化，口服降糖药在饭前30～60 min服用。患者如有面色苍白、头晕、软弱乏力、心慌、饥饿感、抽搐、出冷汗等低血糖症状，应立即口服糖水并告之医师及时处理〔12〕。

4.5 教会患者自我维护口腔卫生

4.5.1 示范正确的刷牙方法 选用软毛牙刷,牙刷毛尖端对着龈缘刷毛与牙成45°角,略加压。使牙刷毛一部分进入龈沟,一部分深入邻面牙间隙,原地水平颤动数次。按一定顺序将全口牙的每个面刷干净。

4.5.2 牙线的使用 圈形法使用牙线,牙线紧贴一侧牙面进入龈沟“C”形包绕邻面,紧贴牙面向切方刮动。多次重复此动作,清除邻面菌斑。

4.5.3 牙签的使用 适用于牙间乳头退缩明显、牙间隙较大者,以及根分叉病变者。使用时将牙签放入牙间隙或根分叉处,侧面紧贴牙面或根面,作颊舌向移动,通过摩擦清除菌斑。

4.5.4 牙间隙刷的使用 将牙间隙刷插入牙间隙或根分叉处,作颊舌向移动,刷除菌斑〔13〕。

4.6 健康教育

4.6.1 加强糖尿病合并口腔疾病的早期防治教育 向患者讲解糖尿病与口腔合并症的协同和促进作用。讲解口腔保健的一般知识,如牙结石、牙菌斑积聚是糖尿病合并牙周病变的主要致病因素;牙龈红肿、出血是糖尿病合并牙周病变的早期临床表现;牙周病变应尽早就诊;每年需进行1次口腔牙龈检查;糖尿病合并牙周病变宜选择刷毛较细的牙刷;进食后及时清洁口腔。教会患者正确掌握刷牙次数,每次刷牙持续时间,刷牙方法以及牙刷的清洁,放置和更换时间〔9〕。

4.6.2 加强对口腔感染的预防 根据不同病情选用不同漱口液传统上,改变细菌的酸碱平衡选用2%～3%硼酸溶液；0.02%呋喃西林溶液对革兰氏阳性菌和阴性菌均有效；1%～4%碳酸氢钠溶液对白色念珠菌有抑制作用；灭滴灵为专治厌氧菌的特效药,能有效地抑制菌斑形成,改善炎症情况。选用以上1种或2种漱口液,每天3次或4次漱口或遵医嘱,饭后及睡前漱口,均可发挥明显效果。

4.6.3 选用有抑菌或杀菌作用的牙膏 如康齿灵、田七和两面针牙膏等。每天早晚刷牙,饭前、饭后和睡前用温水漱口,可起到很好的 预 防作 用〔14,15〕。

4.6.4 定期复查 口腔环境和牙周组织结构的特殊性，决定了牙周治疗不可能一劳永逸，通常在牙周系统治疗后2～3个月复查，以后根据复查时患者牙周炎症状况、口腔卫生情况等，逐渐延长或缩短复查间隔，常规3～6个月复查1次，对病情稳定者最低不能超过12个月。教会患者自我测定尿糖的方法，嘱其随身携带糖尿病卡片，以便及时就诊〔16〕。

牙周病和糖尿病都是慢性高发性疾病，两者相互作用，相互影响。因此,糖尿病患者应该保持牙周健康,一旦发现牙周病立即给予治疗。早期诊断仍然是避免糖尿病并发症出现的最好策略。对糖尿病患者和牙周病患者的治疗应该是有包括内科医生和牙科医生在内的专家团队进行紧密的合作,使更多的患有牙周病和糖尿病的患者从预防性治疗中受益。

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（2010-10-08收稿，2011-02-24修回）

中国分类号 R587.1

B

1006-9143（2011）03-0181-03

刘凤伟（1961-），女，副主任护师，护士长，本科