老年脑卒中患者的社区康复管理

2011-03-16杨荣梅

天津护理 2011年3期

杨荣梅

（天津市河西区中医医院，天津 300201）

随着人口老龄化的不断加剧，脑卒中已成为威胁老年人健康的重要疾病之一。脑卒中病死率、致残率高，且有较高复发率50%～70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾〔1，2〕。由于脑血管病后相应功能恢复建立在大脑可塑性和大脑功能重组的理论和实践的基础上，因此需要长时间维持性甚至终身性康复训练。由于各种因素影响患者不可能在医院长期接受治疗，绝大数患者病情稳定后带药回家，因此患者出院后的后续治疗及护理对促进康复和防止复发显得尤为重要〔3〕。下面针对脑卒中危险因素干预、老年脑卒中患者社区康复管理进行综述。

1 脑卒中可以干预的危险因素

1.1 疾病所致的危险因素高血压，糖尿病，心脏病，高血脂，颈椎病,心脏病等〔4〕。

1.2 不良生活习惯所致的危险因素吸烟，酗酒，肥胖，高盐高脂高热量饮食，口服避孕药，体力活动过少等〔5〕。

1.3 社区干预管理

1.3.1 积极治疗相关疾病如高血压治疗及控制糖尿病，降低血脂等，定期随访、血压、定期测量血糖、血脂等，加强对脑卒中的预防教育，使患者及家属理解积极治疗相关疾病、控制危险因素及保持各项指标正常的重要性，从而使患者对相关疾病的治疗措施有更好的依从性。

1.3.2 不良生活习惯所致危险因素的生活指导包括戒烟、戒酒；少食动物脂肪，动物内脏、油炸、腌制食物，不可暴饮暴食，多食新鲜蔬菜，水果。防止便秘，多饮水。多食鱼类、豆制品，牛奶等；适当运动，控制体重，如每日进行30～60 min的轻快地散步、慢跑、打太极拳等运动。对肢体遗留残疾的患者，应在家属帮助下每日进行康复训练〔6〕。

2 睡眠障碍是脑卒中患者的常见问题

80%～95%的老年脑卒中患者存在睡眠障碍，不仅影响患者的生活质量，身心健康及神经功能康复过程，还会加重脑卒中的危险因素，如高血压、糖尿病等疾病的症状，甚至诱发脑梗死或脑出血的再发〔7〕。

2.1 睡眠障碍的影响因素脑卒中后中枢神经递质失调如肾上腺素；5-羟色胺和多巴胺等与觉醒有关的的单胺类递质合成减少，导致睡眠异常及精神症状；脑卒中后中枢神经系统病变和脑缺氧缺血直接导致脑细胞发生不可逆损害，释放大量氨基酸等毒性物质作用于网状系统，干扰睡眠-觉醒机制，从而导致睡眠障碍；脑卒中后脑血流量，血流速度，血容量减少导致睡眠障碍；与脑卒中损害部位有关如病变部位损害了额叶底部、视交叉上核、延髓网状结构抑制区及上行网状系统等将导致睡眠障碍；脑卒中后担心预后残疾表现出焦虑、悲观、恐惧等负性情绪导致睡眠障碍〔8〕。

2.2 心理干预方法

2.2.1 认知行为治疗。社区管理人员用良好的语言、热情和蔼及真诚的态度与患者交流，向患者及家属讲解脑血管病发病原因，发病机制，治疗及不良情绪对预后的影响，纠正患者的错误观念，耐心听取患者倾诉，了解其内心活动及心理需求，对患者提供情感及家庭和社会支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心，创造优雅的康复治疗环境〔9〕。以个别交谈的方式进行，以减轻或消除其不良情绪，使患者以积极的态度面对疾病。

2.2.2 渐进性放松训练（RT），包括抗阻等张收缩，无张力活动，等长收缩，使患者感知到紧张的存在，随后鼓励其逐步放松，促使自律神经活动向着有利于睡眠的方向转化，并促使警醒水平下降从而诱导睡眠的发生。可根据患者的病情及喜好选择呼吸放松，音乐放松，想象放松，肌肉放松等〔10〕。

2.2.3 创造轻松愉快的气氛，鼓励、支持、指导患者克服日常不良生活习惯。

2.2.4 做好家属工作，享受家庭的温暖，给予情感上的支持，精神上的安慰，减少孤独感，避免急躁情绪进行生活照料时避免使用刺激性语言，尽快改善患者的不良情绪减轻抑郁情绪提高生活质量。有研究结果提示〔11〕:家属陪护对脑卒中患者的身心健康以及生活质量影响极其重要，婚姻状况直接影响脑卒中患者的生活质量。

2.3 中药足浴治疗睡眠障碍〔12〕中药足浴可显著改善老年脑卒中患者的睡眠障碍。中药足浴配方中肉桂,生姜能温通经脉；当归,川芎能活血通络,四者均可促进药物透皮吸收;熟地,山茱萸,桑螵蛸合用达到滋补肝肾的功效。中药足浴能调节阴阳，通经活络，滋补肝肾，促进肾经闭藏和化生心神，达到夜间阳入阴而寐的目的。足浴时药物的有效成分，在适当的温度下，经过一定的时间渗入足部皮肤，促使血管扩张，调节植物神经功能，从而促进睡眠。足浴在饭后1 h进行，水温40℃，泡20～30 min。血压过高或血压不稳、外伤不宜足浴。

3 脑卒中偏瘫患者社区康复干预

3.1 脑卒中偏瘫是大脑的运动障碍为主损伤引起的以一侧上，下肢的运动障碍为主的一组症状或体征，主要表现为步态稳定性差，步行不对称及耗能增加。偏瘫患者生存质量降低，使家庭及整个社会生活水平受到影响〔13〕。因此康复功能锻炼对脑血管疾病引起的偏瘫尤为重要，可以降低致残率，提高生活能力和生存质量，使之回归家庭或重返社会〔14〕。

脑卒中偏瘫恢复从发病后数天开始1～3个月恢复达最大限度，3个月后因各种继发性障碍恢复减慢，因此最佳康复时间窗为脑卒中发病3个月内〔15〕。早期康复训练可以改善患者的局部血运，通过肌肉和关节的运动向中枢神经系统输入大量的本体感觉冲动，刺激脑部血液循环，调节神经中枢兴奋型，有助于神经功能的恢复和代偿，使神经得到最大程度的再塑，同时还可以预防患者出现废用或误用综合征〔16〕。

3.2 脑卒中的运动康复训练

3.2.1 康复训练内容各关节被动活动:保持关节活动度，通过关节在无痛范围内活动，既可以防止肌肉萎缩、僵硬，又使自身的协调性得到训练。应用多种感觉刺激技术（Rood技术是通过短时间局部皮肤冰刺激，快速逆毛发生长方向轻刷刺激，可引起患肤局部的肌张力增加，同时要求患者做相应的肌肉收缩），运动治疗技术（Brunstrom技术是偏瘫运动功能六级评定法），促使肌力恢复。辅助或自主上肢上举练习，屈髋、屈膝练习:可通过神经肌肉本体易化法（PNF）是一种通过以对角线、螺旋形和抗阻为基本运动的方式，运动肢体和脊柱并利用不同技术组合这些运动，来刺激本体感觉器以达到改善运动控制肌力、协调性和关节活动度等，最终达到改善功能的作用。神经发育治疗技术（Bobath握手是双手交叉握，患手拇指置于健手拇指之上，利用健侧上肢进行患侧上肢的被动活动）的应用，诱发自主运动恢复。桥式运动:训练腰背肌群和臀大肌，为站立做准备；起坐转移训练；坐位三级平衡训练（静态平衡、自动态平衡、他动态平衡）；站立训练；步态训练。以上训练可在康复治疗的不同时期适时的配合相应的器械训练，往往能起到事半功倍的效果。根据患者功能恢复情况，选择4～5种，每次 45 min，1 次/天，每周 5 次〔17〕。

3.2.2 具体操作步骤卧床期保持功能位并进行按摩和被动肢体功能锻炼。对瘫痪肌予以按摩揉捏，对拮抗肌予以安抚性按摩使其放松。对肢体大小关节作屈伸、旋转、内收、外展等活动锻炼，每次30 min，每天2次〔18〕，在做髋关节活动时动作应轻柔并且活动幅度要适宜。在病情允许时可自我按摩锻炼，如肩关节的活动，可以用健侧手握患侧手慢慢举起，逐渐锻炼直到能把患侧手举过头顶。早期床上练习翻身，能翻身时可逐渐到练习从卧位转为半卧位再转为坐位。最初有人扶持到独立坐起后双腿下垂坐在床边进行平衡训练。进行站立平衡训练，增加下肢负重，纠正下肢痉挛模式，能独立站稳后进行步伐训练，最初人扶持或在平行杠内步态矫正,形成正确的步态模式，进行行走练习,还可借助减重步态训练器向独立行走过度，最后徒步行走。而后上下楼梯训练，上楼梯时健腿先上，下楼梯时患腿先下。对于偏瘫导致行走困难的患者，指导其掌握学步车、手杖和轮椅的使用方法。日常活动训练，如洗脸、穿脱衣服（穿衣时先患侧后健侧，脱衣时先健侧后患侧），进食，如厕等，尽量减少帮助，充分调动患者主观能动性。锻炼循序渐进，每日1-3次，每次15～30 min，活动适度，防止肌肉损伤，每个动作力求达到功能位，保证训练质量〔19〕。

老年脑卒中患者需要社区康复指导及规范的管理。脑卒中康复治疗后，70%-80%的患者达到独立行走，2/3的患者生活可以自理〔17〕。维持治疗与家庭、社会支持是脑卒中患者的两个重要因素。因此，发挥社区医疗作用，加强对脑卒中患者规范的社区管理，进行护理干预、家庭护理干预及社会心理干预，使患者和家属得到正确的康复知识，尽可能使患肢功能恢复，防止并发症的出现，从而提高老年脑卒中患者的日常生活能力，提高生活质量，且具有较高的社会和经济效益。

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