糖尿病患者医院-社区互动护理模式研究现状

2011-03-16邢继焕

天津护理 2011年3期

关键词：社区卫生出院护士

邢继焕

（天津北辰医院，天津 300400）

糖尿病患者医院-社区互动护理模式研究现状

邢继焕

（天津北辰医院，天津 300400）

糖尿病；社区卫生服务；护理模式

国家卫生部制定的中国护理事业发展规划纲要（2005—2010年）指出，在社区卫生服务中，大力发挥护理服务的作用和功能，提供符合社区人群健康服务需要的多样化护理服务。通过 “社区←→医院的互动”模式的构建，实现两者相互促进，协调发展。“小病在社区、大病到医院、康复回社区”，即一头一尾的医疗服务在社区〔1〕。这种“医院-社区一体化管理”是防治糖尿病较为有效、经济、方便的模式。

1 医院、社区护理单元互动模式建立

1.1 全员培训参加培训的人员包括病区门诊医护人员、社区全科医护人员、营养师和心理咨询师。所有工作人员先培训营养学、

食品卫生学、社会心理学、基础专科知识6个月。对社区护士强化培训，要求医生护士都能熟练掌握糖尿病及相关领域知识，提高慢性病综合防治能力〔2〕。社区医务人员在开展糖尿病干预相关知识培训的态度上比较积极，认为非常必要和必要者占98.70%，说明他们有对这方面知识的需求〔3〕。政府应加强对社区医疗的资助力度，开展各种有关糖尿病干预的培训；社区卫生服务中心亦应选送优秀医生、护士到三级甲等医院进修深造；综合医院糖尿病专家也应与附近社区卫生服务中心形成传帮带的双赢合作关系，既使专业的医疗护理延续到社区，也使社区医务人员糖尿病医疗知识获得不断更新。

1.2 建立专科护理管理委员会模式

1.2.1 专科护理管理委员会由护理部、市场部、门诊办公室组成。下设糖尿病护理小组，对住院糖尿病患者重点管理，定期评估。根据患者的病情、对糖尿病知识掌握情况及自我管理能力等，制订计划，定期到患者床边进行评估。糖尿病护理小组在患者出院时将是否已掌握糖尿病健康知识等基本情况登记入册，建立档案。定期和患者及社区糖尿病护理管理组电话联系〔4〕。

1.2.2 在医院及社区建立及实施糖尿病患者出院计划模式。出院计划模式是指由专科护士负责全面评估出院患者的健康状况、护理需求及患者出院后能够利用的各种有效资源，制定并实施出院计划的过程。在患者出院前，专科护士需把患者的一般资料及出院时的健康状况、护理需求、个体化出院计划转交给医院的转诊服务中心。此部门工作人员负责联系社区康复中心，社区护士接到通知后建立《糖尿病病人医院与社区互动护理健康档案》，并尽快安排时间与患者见面，由社区护士对出院的患者进行家居管理〔5〕。在患者病情变化或出现护理疑难问题时，及时与“医院社区双向转诊服务中心”联系，组织专科护士会诊或转到医院就诊。

1.3 在门诊建立医院、社区双向转诊服务中心国务院办公厅《关于深化医疗服务体制改革试点的指导意见》明确指出，“构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗服务体系”将是今后一段时间工作的重点。医院开设双向转诊绿色通道，门诊大厅设立双向转诊工作站，由4名护士专职接待社区双向转诊患者，其中3名护士负责接待由社区上转的患者，1名高年资主管护师负责下转患者的转诊联系，妥善安排社区上转患者，并将适宜在社区治疗和康复的患者转诊到社区卫生服务机构，畅通了医院与社区卫生服务机构之间的转诊渠道，力求做到急、危、重患者第一时间接诊，门诊全程导医的一条龙服务〔6〕。凡是由社区卫生服务中心定向转诊的各类患者将享受一次由医院给予的普通门（急）诊诊查费减免的优惠，还能够获得主治医生以上的医疗水平服务。使用《糖尿病患者医院社区双向转诊单》，负责医院和社区护理信息的互动沟通。

1.4 家居自我管理通过患者自我心理调整和自我护理，使血糖控制良好，减少住院的次数及节省了开支。降低并发症是减轻糖尿病患者经济负担的重要途径〔7〕。在自我管理的过程中，患者需要运用各种认知和行为策略对自己的思想、情绪、行为以及所处的环境等进行调解以实现既定目标，其中包括自我监控、自我反思、自我评估、自我强化、自我惩罚和自我激励等自我管理策略〔8〕。每周上门对糖尿病患者的自我护理行为进行评估，如血糖情况、药物治疗情况、运动与休息情况、饮食情况、糖尿病足及皮肤护理情况、自我心理调解情况等。根据评估结果做出判断，联系相关专科医生进一步检查治疗，制订整体的个性化的护理计划并指导实施〔9〕。

1.5 健康教育健康教育的根本理论是增加患者对疾病的认识，引起行为的改变〔10〕。采用有效沟通技巧，针对疾病预后对患者的威胁，鼓励患者对疾病做出积极的反应〔11〕。提高患者的依从性。

1.5.1 医院糖尿病护理小组的作用由专科护士具体指导患者的自身保健、护理，正确的血糖、尿糖监测和记录，口服药物的方法和注意事项及足部护理，胰岛素注射和调整，低血糖的识别和预防及处理，课堂教育，糖尿病患者的随访等〔12〕。

1.5.2 护理干预对糖尿病患者的病情控制、并发症预防和生活质量提高具有重要意义〔13〕将不同时期干预的具体内容编制成《健康教育手册》发给患者及家属，采用集体授课和个别教育相结合；定期召开主题会议；对血糖控制不佳或新入编患者，请治疗效果好的患者现身说法，提高患者家属对糖尿病的整体认知程度及监控能力。

1.5.3 开展健康营活动患者可根据自己的兴趣选择活动,通过适当运动既锻炼了身体,又增加了胰岛素的敏感性。健康营活动有专题讲座,专业人员的讲授与组员间的相互交流、支持，使患者认识到疾病与情绪、生活习惯的密切关系，强化了“自己的健康自己掌握”的健康理念，提高了治疗依从性和自我照顾能力，从而提高治疗效果〔14〕。

2 糖尿病患者医院、社区互动护理模式的运行效果评价

只有做到各种服务机构内部和机构之间的管理优质高效、沟通良好、协调一致，才能织造起一张“无缝照护网”（seamless web of care）。而要做到这一点，需要做大量的联系、沟通、协调工作〔15〕。探索糖尿病患者医院护理与社区护理“双向转诊”的互动管理模式，利用医院的技术优势和护理专家力量与社区护理干预有机结合，形成医院与社区，专科护士与社区全科护士，护士与患者之间的互动，无论患者住院还是出院后回到社区，护士都能全程掌握患者的健康情况，有利于糖尿病患者得到及时、便利、经济的护理服务和畸残康复服务，使糖尿病患者能够得到医院社区连续性、全程的最优化的护理服务；患者对疾病知识的知晓率及良好的遵医行为不随出院时间的延长而降低。这无疑对减少糖尿病发病率，降低糖尿病并发症的发生，改善糖尿病患者生活质量，延长寿命具有重要意义〔16〕。

3 小结

实施医院社区糖尿病一体化的无缝管理能有效的控制病情发展，防止并发症发生。综合医院扩大服务的覆盖面，同时也方便了居民的就诊、转诊和会诊；既加强了慢性病的管理和控制，又降低了居民的医疗费用；既保证了大医院的固定患者，又带动了社区服务中心。但部分社区护理人员缺乏自觉性、责任心和紧迫感，有些人对糖尿病相关知识的掌握不够，缺乏评估技巧。因此，在今后医院社区护理互动模式的实施过程中，要促使社区护理人员观念和社区护理管理模式的转变，明确自己的职责和工作任务，定期加强糖尿病专科知识学习和培训，提高社区护理质量。

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