人工全膝关节置换术假体感染翻修术后的康复训练

甄丽珠

（天津市宁河县医院,天津 301500）

人工全膝关节置换术假体感染翻修术后的康复训练

甄丽珠

（天津市宁河县医院,天津 301500）

人工膝关节;假体感染;再手术;康复护理

假体感染是人工膝关节置换术后严重的并发症之一，一旦发生感染，会造成关节功能丧失，不能行走，需要进行翻修手术，而术后的康复训练起到了至关重要的作用。我院于2005年至2010年共实施人工全膝关节置换术（TKR）86例98个膝关节，其中3例发生假体感染，进行假体翻修手术，术后进行积极的康复训练，均取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

本组人工全膝关节置换术后发生假体感染患者3例，男2例，女1例，年龄50～56岁。均在TKR术后1～2年内发生感染，活动明显受限，负重和旋转时疼痛，关节的稳定性差，同时伴有患肢肿胀，肌力中等。休息时伴有静息痛和夜间痛，为持续性，不能行走。 其中1例女性患肢局部伴有红斑、脓肿、发热 ，伤口出现窦道、流脓。

2 手术方法简介

TKR术后假体感染行分期翻修术，首先行spacer植入术，即取出假体，彻底清创后植入spacer。Spacer的作用是保存膝关节腔间隙，维持膝周围软组织平衡，满足患肢在间隔期部分负重行走的需求。Spacer植入后静脉使用敏感抗生素抗感染，至术后第6周开始，反复检测血沉和C-反应蛋白，3次以上达到正常就可行假体再置换术〔1〕。翻修时尽可能利用以前的皮肤切口，采用标准的内侧髌旁切口，逐层显露，在拆除假体前仔细用骨刀在假体-骨界面进行分离，以防拆除假体时造成股骨髁、胫骨近端、髌骨骨折或大量骨丢失，手术中配备各种金属垫片、假体柄延长构件及不同限制程度的假体，假体重建时关节线尽量靠近其解剖位置，尽量保留或重建骨质，平衡韧带张力恢复关节稳定性，髌股关节对线必须良好，假体固定材料视骨缺损量、形状及患者骨质质量等而定〔2〕。

3 术后康复训练

全膝翻修术的最终目的是控制感染，最大程度地缓解疼痛，并获得关节功能所需要的活动度。

3.1 第1 阶段 目的是消肿、镇痛、减轻肌肉萎缩和炎症反应，预防挛缩和粘连的形成。术后留置硬膜外麻醉管持续镇痛，以减轻疼痛，保持负压引流管通畅和冲洗管通畅，持续放置2～3天，引流液﹤30 mL/d可拔除引流管，防止关节内残存的细菌引起感染和渗血残留引起的粘连。术后第1天开始做股四头肌、腘绳肌的等长收缩活动，每次15～20 min,每天4～5次，如此反复，防止肌肉萎缩，增强肌力。加强踝泵运动，即最大限度的主动屈伸踝关节，保持20 s，屈伸重复10次为1组，每日做3组，促进血液循环，减轻肿胀，预防深静脉血栓形成。

3.2 第2 阶段 目的是在不增加疼痛和肿胀的前提下发展肌力，加强行走和膝关节的主动屈伸训练。引流管拔除后（术后3天）开始在下肢功能锻炼机（CPM）上进行被动锻练，CPM机可以提供一种低水平的连续、匀速的膝部练习，起始角度0°，终止角度40°，运动时速度宜慢，1天 2次，每次2 h,每天增加 10°，要求能在1周内被动屈膝角度达到90°，2例男性患者均能被动屈膝90°,1例女性患者被动屈膝60°。伸屈活动1个动作45 s,持续30～45 min为1次，预防挛缩和粘连的形成，保持肌肉休息时的长度，刺激屈伸反射，增加本体感，为主动运动作准备。 结合渐进抗阻训练进行终末伸膝锻炼。终末伸膝锻炼时，在屈膝小于30°的范围内对抗重力做伸膝锻炼，在膝下垫软枕，保持屈膝30°，而后使足跟抬离床面直至患膝伸直，如此循环往复，锻炼强度为每日2次，每次10～15min，并根据患膝的功能状态，按股四头肌—直腿抬高—终末伸膝锻炼—渐进抗阻训练的顺序进行〔3〕。逐步增加行走的时间和距离，尽量不引起患肢疼痛，注意在行走的过程中，调整步态和姿势。并完成将重心由健侧下肢向患侧下肢的过渡，指导患者独立完成日常生活动作，如穿衣、洗漱等。

通过对患者肌力、行走能力和日常生活能力的训练，使3例患肢的肌力和膝关节的稳定性、行走能力都有了明显的改善。

3.3 第3 阶段 目的是解除病变关节造成的疼痛，改善膝关节功能，积极预防并发症，促进患者的全面康复。术后第7天开始患肢的被动关节活动练习，健侧下肢的主动运动及双上肢的主动运动，并进行床边站立练习，每天3次，每次5 min，以促进血运、预防血栓形成。术后患肢用弹力绷带包扎，予以抬高患肢15°,膝关节屈曲30°局部冷敷即每隔1 h冷敷20 min,督促患者进行主动股四头肌等长收缩练习。增加肌力，增加关节的稳定性。增强肌力的锻炼贯穿于整个康复过程，拔管后进行CPM锻炼，在术后3周内达至主动屈膝90°，采用交叉效应来训练股四头肌的等长收缩，即采用同时训练双侧股四头肌，诱导患侧股四头肌等长收缩的方法进行股四头肌的收缩训练，使患侧肌力增加30%。另外直腿抬高不仅能够促进相关肌群肌力的恢复，早期还有助于患肢静脉回流，是锻炼肌力的主要方法。其锻炼方法为：患者平卧，足尖朝上，绷紧腿部肌肉，缓慢抬高，高度为足跟距床面20 cm,或保持悬空10 s左右，然后放下。行走时借助拐杖，以支撑体重，增加稳定性，满足患肢部分负重行走的要求。在上下楼梯时加以保护，上楼是健侧先上，下楼时患侧先下。

4 出院指导

3例患者平均住院天数21天，术后感染未复发，活动明显改善，膝关节屈伸和行走功能满意，疼痛明显减轻，关节稳定性正常。嘱患者出院后继续练习行走和上下楼梯，从扶单拐部分负重逐渐过渡到术后6周的完成弃拐负重行走。逐渐恢复日常生活活动，如散步、慢跑，避免剧烈运动，减少置换关节的磨损，延长使用寿命。积极预防并治疗各种感染，如呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染和牙周疾病。避免体重增加，造成膝关节负担加重。术后3个月、半年、1年、2年内各复查1次，及时解决出院后的康复问题。

〔1〕 张先龙，曾炳芳.人工关节感染［M］.上海：科学技术出版社，2008.85

〔2〕 王岩，译.坎贝尔骨科手术学［M］.北京：人民军医出版社，2009.248-249

〔3〕 朱振安，戴克戎.人工关节周围深部感染的预防［J］.中国矫形外科杂志，2001，6 （8）：297-298

（2010-12-31收稿，2011-03-15修回）

中国分类号 R473.6

B

1006-9143（2011）03-0164-02

甄丽珠（1971-），女，主管护师，大专