56例气囊导尿管医源性尿道损伤的原因及治疗

张春霆，刘冉录，杨 阔，马宝杰，任海林，张志宏，徐 勇

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

在临床工作中应用气囊导尿管（Foley’s导尿管）是很常见的，它具有诸多优点：不需外固定，气囊固定后不易滑脱；硅胶或乳胶材料，刺激性小，适合较长期留置。但如果操作不当，有时亦可给患者带来较严重的后果。我院于2002年7月～2010年8月共收治因气囊导尿管操作不当所致损伤56例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例，男性48例，女性8例；年龄45～67岁，平均年龄53.5岁。气囊导尿管留置原因：前列腺增生8例；前列腺电切术后2例；急性脑梗塞1例；脑外伤昏迷5例；神经源性膀胱留置尿管15例；胸腰椎损伤后不能排尿25例。需要治疗原发病5例（均为前列腺增生）。损伤后均有局部疼痛、尿道出血等临床症状。

1.2 尿道损伤原因及治疗方法 56例尿道损伤均由医源性引起，其中22例由于拔除尿管时气囊内无菌盐水未彻底抽出引起，1例因为留置尿管后形成结石强行拔除引起；33例男性患者由于低年资住院医师或非泌尿外科医师插尿管时气囊未到膀胱而在尿道内注射盐水于气囊内引起。就诊后治疗有3例损伤较轻，尿道出血已停止，排尿无明显障碍而未再置尿管；47例再置尿管；6例尿管留置困难，局麻下行膀胱造瘘。其中21例因出血较多留置F20或F22三腔气囊导尿管，给予膀胱持续冲洗。22例在膀胱镜下留置尿管，具体操作是通过膀胱镜下先直视镜鞘进入膀胱，退出闭孔器，22号针头导丝从针尾穿入过针体，针尖从尿管引流侧穿过尿管头端，将导丝带过尿管后，退出针，导丝末端从侧孔回穿过尿管引流孔，导丝经镜鞘进入膀胱后，退出镜鞘，尿管顺导丝推进入膀胱，留置成功后，拔除导丝，气囊充水固定。多数患者留置7～14 d后根据原发病治疗情况拔管。所有病例在治疗过程中给予预防感染及相关疾病治疗。

2 结果

55例经治疗顺利恢复，其中5例前列腺增生手术后拔除尿管自行排尿，其余再次留置尿管的患者7～14 d拔除尿管能够排尿；1例因损伤较重，急诊膀胱造瘘治疗后发现尿道狭窄，内镜下尿道内切开治疗后好转，现仍定期尿道扩张。8例女性患者，6例再次留置尿管成功，2例患者能够自行排尿，所有女性患者随诊未发现尿道狭窄。44例患者随访12个月，最长1例随访7年，无排尿异常。2例出现尿道狭窄，后经尿道扩张后1年排尿正常。

3 讨论

泌尿系损伤中以尿道损伤最为常见，有报道占60.6%，而医源性尿道损伤约12%[1]。医源性的原因多为操作不当所致[2]，如患者伴有尿道梗阻、狭窄、畸形等更易发生。

医源性尿道损伤多由于没有系统了解尿道的解剖结构和尿管的正确使用。医源性尿道损伤主要见于男性，因为男性尿道的解剖结构中有尿道内口、尿道膜部、尿道外口3个狭窄和耻骨下弯、耻骨前弯两个弯曲；又因前列腺增生患者部分人常有前列腺段尿道变窄且延长与曲度改变；女性的尿道直且较短，一般在插管时不会损伤，多由于拔除尿管时气囊内未排空引起损伤。临床上应用的双腔气囊导尿管的主要结构是1个气囊、气囊注水通道、尿液引流通道；尿管前端的引流侧孔顶端距尿管尖端约0.7 cm，前端的2个对称的卵圆形侧孔，14号尿管侧孔长约0.4 cm，20号尿管侧孔长约0.6 cm，22号尿管侧孔长约0.8 cm；气囊充气孔距尿管前端约2.5～3.5 cm不等，气囊未充盈时气囊顶端到尿管远端约4.5 cm,因此，导尿过程中在见到尿液后，再将气囊导尿管向膀胱内送入至少4 cm以上，才能确保气囊完全进入膀胱。另外导尿过程中正确判断气囊是否完全进入膀胱，还可以通过（1）气囊进入膀胱后气囊注水试验，如果注水时无阻力，且小便通畅流出，则说明插入深度合适。（2）气囊在膀胱内被充盈时，患者不会有剧烈的疼痛反应。（3）尿管可自由移动。

医源性尿道损伤的诊断，从病史及症状以及必要的辅助检查可诊断明确。Lückhoff等[3]回顾总结发现尿道外伤有66.7%的患者有典型的尿道出血和会阴部疼痛等体征；Zehri等[4]对139例患者进行回顾性研究，发现医源性尿道损伤后的尿道狭窄占35%。

医源性损伤的治疗首先判断尿道损伤的部位和程度，如气囊在尿道内充盈而致的损伤多为尿道部分裂伤，而气囊经尿道完整拔出多致尿道黏膜损伤。但最终还是要根据患者就诊时状况决定治疗方法，原则是尽早恢复尿道连续性、引流尿液；治疗中抗生素应用是需要的，因为尿道损伤都有尿道黏膜的损伤，尿管留置大多伴有感染，细菌通过损伤的黏膜进入血液而引起感染。

结合本组资料，笔者认为，临床工作中遇到尿管插入时困难，有明显阻力，这时即使尿管已经引流出尿液也不要强行充盈气囊，因为引流出尿液只是引流侧孔到达膀胱，再进入至少4 cm才能保证气囊在膀胱内充盈，这时充盈气囊才能保证不会损伤尿道；也可以尝试先前的方法充盈气囊观察，这样可以避免在尿道内气囊充盈引起的损伤。遇到气囊已经排空而尿管难以拔出，应及时查明原因，切忌强行拔除。8例女性患者均为拔除尿管时气囊内无菌盐水未排空所致，且均不严重，损伤后都有尿道出血及尿道口疼痛。治疗中尿管再次置入也较简单，随访中均未见尿道狭窄发生。

总之，医源性尿道损伤诊断不难，从病史和症状上基本可以明确诊断。如何避免发生医源性尿道损伤及对此类患者的处理，笔者有以下体会:（1）医源性尿道损伤病史中都有留置导尿管的经过和拔除尿管的过程，就诊时要详细了解尿管留置和拔出时的情况，当时患者的感觉。（2）尿管插入时注意尿管插入尿液引出再进入4 cm以上充盈气囊，充盈时注意阻力大小及患者的疼痛感觉。（3）损伤较轻，无明显排尿困难的患者，只需预防感染治疗；损伤较重、出血较多的患者，留置尿管不成功，应行耻骨上膀胱造瘘；对再次顺利插管后，充盈气囊时体积可以比一般情况下大一些，将气囊向外牵引使其对膀胱颈及后尿道产生压迫。牵引压迫时间可根据观察尿管引流液决定，多于12～24 h内解除牵引，同时气囊也应恢复固定尿管时的大小。（4）随访也是尿道损伤治疗后的重点，早期观察可以达到较好的治疗目的，有尿道狭窄应尽早诊治。（5）要进行年轻医生规范化培训，由泌尿外科专科医生对年轻医生进行专科培训，掌握正确的导尿方法和拔除尿管的方法可减少医源性尿道损伤的发生。

［1］Afolayan MO,Tijani KH,Adetayo FO,et al.Genito-urinary system injuries in Lagos:pattern and general treatment outcome[J].Nig Q J Hosp Med,2010,20(1):32

［2］Buddha S.Complication of urethral catheterisation[J].Lancet,2005,365(9462):909

［3］Luckhoff C,Mitra B,Cameron PA,et al.The diagnosis of acute urethral trauma[J].Injury,2010,8:7

［4］Zehri AA,Ather MH,Afshan Q.Predictors of recurrence of urethral stricture disease following optical urethrotomy[J].Int J Surg,2009,7(4):361