复方樟柳碱注射液在眼科的临床应用*

王伟毅，李 波

(天津市环湖医院，天津 300060)

复方樟柳碱注射液是由中国人民解放军总医院研制、北京紫竹药业有限公司生产、临床应用多年的眼病治疗药物。自20世纪80年代以来，随着对樟柳碱药理基础研究的逐渐深入，不断有该药治疗缺血性视神经病变的报道[1]，经国内6家医院临床试验总有效率达86%[2]。近年来，复方樟柳碱注射液被广泛应用于缺血性视神经病变，外伤性视神经病变，视网膜震荡、挫伤，眼肌麻痹，眼睑痉挛等多种眼病治疗，取得良好效果。现将近年来就复方樟柳碱注射液治疗多种眼病的相关代表性文献进行分析，对该药的药理作用机制及临床应用研究成果总结如下。

1 复方樟柳碱注射液的药学原理

复方樟柳碱注射液为氢溴酸樟柳碱和盐酸普鲁卡因复方制剂。樟柳碱是茄科植物唐左特山莨菪分离的一种生物碱[3]，具有缓解平滑肌痉挛、散瞳、抑制唾液分泌等抗胆碱作用，能调节和维持血管张力、增强推动血流的力量。该药可以调整眼部植物神经活性，调整眼血管活性物质水平，使其相互比值处于正常范围，从而调整眼血管运动功能，缓解眼血管痉挛，增加眼血流量，改善眼组织供血[4]；抗氧化，抑制细胞内游离钙的升高和清除氧自由基，预防和减轻缺血-再灌注损伤的发生，抑制炎症，抑制纤维增生；同时可以保护内皮细胞膜，恢复血管壁的正常通透性，促进水肿、出血和渗出的机化吸收，且不扩张血管；还可以调整脉络膜植物神经功能活动，使脉络膜血管活性物质稳定于正常范围内，从而改善脉络膜血管活动功能，提高视功能[5]。早期应用复方樟柳碱注射液有稳定和保护视网膜脉络膜血管内具有免疫活性的内皮素水平的作用，内皮素相对稳定有助于调整和维持血管的基础张力，改善循环，促进组织的修复，对减轻和避免外伤性缺血造成的损害有突出的作用。

2 复方樟柳碱在眼科的临床应用

2.1治疗缺血性视神经病变 缺血性视神经病变是由供应视神经筛前和筛板部的后睫状动脉或供应视盘表面的视网膜中央动脉发生障碍或由供应眶内段的视网膜中央动脉、颅内段的颈内动脉、大脑前动脉及前交通动脉发生障碍所致的视神经急性缺血缺氧疾病。前部缺血性视神经病变是由于供应视乳头的后睫状动脉发生循环障碍引起视乳头急性缺血缺氧以致出现视乳头水肿[6]，引起视功能损害，常见原因有急性大出血引起的失血性休克，高血压、动脉硬化的血管性疾病，治疗颇为棘手。宋琛[7]用复方樟柳碱治疗前部缺血性视神经病变110例，有效率为94.5%，其中1/3按世界卫生组织标准已是失明眼，1/3是在其他医院长时间用抗生素、皮质激素、扩血管药物治疗无效甚至恶化病例，但应用该药有效率仍达90%以上。王淑霞[8]在2003年1月—2008年1月期间观察120例前部缺血性视神经病变患者，随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组用复方樟柳碱2 ml患眼颞浅动脉旁皮下注射，1次/d，14 d为1个疗程，对照组采用地塞米松10 mg及脉络宁注射液30 ml静脉滴注，1次/d，14 d为1个疗程。两组均治疗2个疗程，以视力和眼底改善情况判断疗效，治疗组显效31例(51.67%)，有效22例(36.67%)，无效7例(11.67%)，总有效率88.33%，对照组显效15例(25%)，有效23例(38.33%)，无效22例(36.67%)，总有效率63.33%，治疗组的疗效明显优于对照组，其有效率也明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。郝进[9]在2000年5月—2004年5月观察52例63眼应用复方樟柳碱治疗眼前部缺血性视神经病变，收到良好疗效，疗效判断以视力视野改善为准，经过1～3个疗程治愈16眼(25%)，显效30眼(48%)，有效12眼(19%)，无效5眼(7%)。郭浩轶[10]在2004年8月—2005年11月随机观察前部缺血性视神经病变患者135例，分别采用复方樟柳碱球后注射法、颞部注射法进行分析比较发现，早期使用复方樟柳碱视力提高率为88.05%，视野平均缺损度(MD)下降为83.58%，而后期使用的治疗效果分别为73.52%和70.58%，有统计学意义。缺血性视神经病变又称前部缺血性视乳头病变，是以突然视力下降、视乳头水肿和视野以与生理盲点相连的象限性缺损、但不以中界为特征的视神经疾患，发病年龄一般在中年以后，不少病人伴有高血压、糖尿病、动脉硬化、偏头痛或颞动脉炎等疾病。1996—2002年，葛芳[11]用复方樟柳碱结合中药辨证治疗缺血性视乳头病变31例，总有效率为90.3%。汤永强[12]于2004年3月—2006年8月期间观察患者43例52眼，随机分为治疗组23例28眼和对照组20例24眼，所有患者均使用常规扩血管药物葛根素等治疗，治疗组另加复方樟柳碱患侧颞浅动脉旁皮下注射。疗程为20 d，治疗前后通过彩色多普勒超声检测眼动脉(OA)、视网膜中央动脉(CRA)、睫状后短动脉(SPCA)的收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、时间平均最大血流速度(TAMX)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)等，并比较治疗前后视力分布情况。结果对照组治疗后上述各血管的血流动力学参数较治疗前均有显著改善(P<0.05)并且CRA的PI和RI也有显著性改善(P<0.05)；治疗组治疗后3种血管的各项血流动力学参数较治疗前均有显著改善(P<0.05)，并且对CRA、SPCA的PI和RI均有显著影响(P<0.05)。治疗后视力提高的比例和视力≥0.1的比例，治疗组明显高于对照组，而视力≤0.1的比例治疗组明显低于对照组(P<0.05%)。于强等[13]于1997年11月—1998年7月将复方樟柳碱应用于原发性和继发性缺血性视神经视网膜脉络膜病变，有效率为63.6% ，樟柳碱通过调整脉络膜植物神经功能活动，使脉络膜血管活性物质稳定在正常范围，从而改善脉络膜血管活动功能，提高视功能[4]，从而达到治疗目的。

2.2治疗视网膜血管疾病

2.2.1治疗视网膜动脉阻塞 视网膜中央动脉阻塞是严重危害患者视力、预后极差、致盲率极高的眼科急症之一。随着动脉硬化、高血压等心血管系统疾病发病率的增加，该病发病率有明显的上升趋势。其表现为视力突然下降，后极部网膜乳白色混浊，黄斑区樱桃红点。2001年12月—2005年12月伍宇华[14]分别观察13例与15例采用球后注射复方樟柳碱与应用常规药物治疗的视网膜中央动脉阻塞患者的视力视野变化，并进行对照分析。结果显示，复方樟柳碱治疗组显效9例，有效3例，无效1例；对照组分别为4例、6例、5例。在提高视力改善视野上，两组比较有显著性差异。营养视网膜的血管内层来源于视网膜中央血管，外层来源于睫状血管系统的脉络膜毛细血管。中心凹处没有视网膜血管，必须从脉络膜毛细血管层摄取营养。视网膜动脉属于末梢动脉，无血管吻合，其阻塞就会造成视网膜缺血、缺氧，而视网膜组织对缺氧极为敏感，视网膜缺血坏死可造成不可逆转的视功能丧失。研究表明，视网膜完全缺血90 min后就出现不可逆的视功能损害[15]。视网膜中央动脉为眼动脉的分支，起于眼动脉视神经骨孔附近，在球后处穿入视神经，球后注射可使复方樟柳碱散布在球后组织内，使其更易直接对视网膜中央血管系统、脉络膜血管等发挥药理作用，改善血管功能，减轻痉挛，增加血流量，从而减轻视网膜中央动脉阻塞所致的视网膜缺血缺氧状态，挽救患者视力[16]。

2.1.2治疗视网膜静脉阻塞 视网膜静脉阻塞是比较常见的眼底血管病。本病特点是静脉扩张迂曲，沿静脉分布区域的视网膜有出血水肿和渗出。随着电镜、激光和眼底照相等技术的发展，对本病的病因、分类、并发症、预后和治疗有进一步的认识和提高，但治疗效果尚不理想[17]。高阳等[18]对32例视网膜静脉阻塞患者进行中西药结合治疗，包括复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁皮下注射、香丹注射液静脉滴注，以及服用桃红四物汤及血府逐瘀汤辅佐，主要以视网膜出血吸收程度与视力提高情况作为疗效评价依据。结果总有效率为78.13%。视网膜静脉阻塞的病因比较复杂，为多因素致病，既有血管异常又有血液成分的改变，或血流动力学异常的因素，而高血压是较多见的致病因素，治疗上采用综合疗法，包括病因治疗，防治血栓形成和组织水肿，以及促进出血吸收。复方樟柳碱注射液可缓解血管痉挛，改善血流供应，促进缺血组织迅速恢复，提高视功能，再配合中药活血化瘀、软坚散结、行气通络，疗效确切。

2.2.3治疗糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变是糖尿病所致的微血管异常而导致的视网膜缺血性改变，是糖尿病患者视力下降及致盲的主要原因。据统计，40%II型糖尿病患者会发生糖尿病视网膜病变(糖网)[19]。目前糖网主要分6期，I期：有微血管瘤或并有小出血点，II期：硬性渗出或并有出血点，III期：软性渗出或并有出血点，IV期：眼底有新生血管或并有玻璃体出血，Ⅴ期：眼底有新生血管和纤维增殖，Ⅵ期：眼底有新生血管和纤维增殖，并有视网膜脱离。Ⅰ～Ⅲ期为单纯型糖网，Ⅳ～Ⅵ期为增殖型糖网[20]。宋军[21]用复方樟柳碱治疗单纯型糖网患者，其中治疗组采用复方樟柳碱颞浅动脉旁皮下注射，辅予口服维脑路通、VE、VC；对照组仅予口服维脑路通、VE、VC。两组患者均在专科医生指导下控制血糖。结果治疗组眼底改善13例，稳定10例，恶化1例；对照组眼底改善6例，稳定14例，恶化5例。治疗组眼底病变改善和稳定者多于对照组，眼底病变恶化者少于对照组(P<0.05)。范琳等[22]应用Gyc-2000激光联合复方樟柳碱治疗糖网，结果非增生期64例127眼，视力提高及保持不变者113眼，视力下降者14眼；增生期23例42眼，视力提高及保持不变者27眼，视力降低者15眼，伴有黄斑水肿明显减轻，效果肯定。复方樟柳碱治疗糖网主要通过注射部位颞浅动脉旁皮下的植物神经末梢，调整脉络膜植物神经活动，改善血管运动功能，增加眼血流量，改善眼部供血状况，并可促进出血、水肿、渗出的机化吸收，恢复视功能。血流动力学的研究表明，糖网患者应用复方樟柳碱治疗后，其眼血流图显示供血改善波幅升高。

2.2.4治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变 中心性浆液性脉络膜视网膜病变(中浆)是一种常见于中青年男性、散发的和局限性眼病。本病虽有较大程度的自限性，但有的病例可以延续多年，少数病眼经多次发病后最终导致中央视力永久性损害。罗彤等[23]采用随机对照方法，将101例中浆患者随机分为治疗组(53例)和对照组(48例)，治疗组给予复方樟柳碱2 ml均予患侧颞浅动脉旁皮下注射，1次/d；对照组予肌苷、VB1、VC及维脑路通等传统药物口服治疗，疗程均为30 d。以患者自述Amsler表中心暗点及变形情况，最佳矫正视力及平均光敏感度为观察指标。治疗前两组各指标无显著性差异(P>0.05)，治疗后1个月治疗组各项指标均比对照组显著好转(P<0.05)。治疗后3个月两组视力提高和Amsler表中心暗点及变形情况无显著性差异(P>0.05)，治疗组平均光敏感度高于对照组(P<0.01)。中浆是一种常见的眼底疾病，病因尚不明确，虽有缺血、感染、炎症、免疫反应及代谢障碍等说法但都缺乏有力证据。通过荧光血管造影与临床病理联系，已知原发病变是在色素上皮细胞，由于不明因素导致色素上皮屏障功能损害，因而脉络膜毛细血管网漏出的含有多量蛋白质的液体，通过色素上皮损害处渗入到神经上皮下，造成神经感觉层的盘状脱离。复方樟柳碱治疗中浆疗效明显优于传统药物，能保护黄斑区视功能，缩短疗程，是一种有效的治疗方法。

2.3治疗眼外伤

2.3.1治疗视网膜震荡 视网膜震荡是指眼钝挫伤后轻度的视网膜灰白色混浊，由于直接或间接的损伤所致，后极部水肿范围较小，水肿程度较轻，而不伴有视网膜出血或其他明显挫伤性改变。薛玲等[23]于2002年1月—2004年6月将复方樟柳碱用于视网膜震荡的治疗。将60例(72眼)视网膜震荡患者随机分组，治疗组用复方樟柳碱患侧颞浅动脉旁皮下注射，对照组口服维脑路通片、复方丹参片和维生素类药物，15 d后观察其视力、眼底、视野变化。治疗组总有效率97.37%，对照组总有效率73.53%，治疗组疗效明显优于对照组。李波等[24]于2000年1月—2002年10月将复方樟柳碱应用于视网膜震荡的治疗。最终复方樟柳碱治疗组和常规治疗组治愈率无显著差异(P>0.05)，但复方樟柳碱治疗组比常规治疗组的疗程明显缩短，有显著差异(P<0.01)。视网膜震荡发病机理主要是血管性反应，即伤后脉络膜血管液体成分渗出，视网膜色素上皮泵的功能有暂时损害，调节视网膜下及外层液体的功能部分障碍，因此出现轻度的视网膜水肿。复方樟柳碱通过调整植物神经功能使脉络膜血管活性物质稳定在正常范围，从而改善脉络膜血管活动功能，提高视功能。

2.3.2治疗视网膜挫伤 视网膜挫伤是指眼挫伤后重度的视网膜乳白色混浊，同时多伴眼底出血，水肿范围也较大，中心视力可有明显下降。目前常用皮质类固醇激素、脱水剂、维生素药、血管活性药等治疗，但疗效不肯定。褚慧菊等[25]于2000年8月—2006年7月共治疗该病184例(184眼)，其中治疗组94例，采用复方樟柳碱注射患者新明II穴，2 ml/次，1次/d，对照组10例，予维脑路通静脉滴注及VC口服，每组均治疗2～3疗程，每疗程10 d。结果为治疗组治愈率78.72%，对照组治愈率53.33%，两者有显著差异(P<0.01)。视网膜挫伤的发病机制为挫伤后脉络膜的交感神经受刺激出现细小动脉、静脉痉挛，收缩和血流量降低，使视网膜缺血、缺氧、产生视网膜水肿[26]，进而产生视网膜混浊、渗出，甚至有的小血管破裂，表现为视网膜出血。应用复方樟柳碱治疗视网膜挫伤优于传统治疗方法，更能快速、有效地改善和恢复视网膜功能，提高视力。

2.3.3治疗外伤性视神经病变 外伤性视神经病变是因各种外力伤及颅眶区或眼部后发生的视神经损伤，迄今尚无公认的治疗指南。一般认为，外伤早期如生命体征平稳及全身情况允许，并存在明确的视神经管骨折或管内段视神经受压时，多采用视神经管减压等手术治疗；药物治疗以早期大剂量糖皮质激素冲击治疗为主，配合视神经营养保护药物、高渗脱水剂、高压氧及改善循环疗法[27]，但以上各种疗法的疗效并不确切。刘英等[28]于2005年5月—2007年10月对31例(31眼)外伤性视神经病变患者分别采用复方樟柳碱2ml患侧颞浅动脉旁皮下注射作为治疗组，1次/d，每疗程14 d，2～4疗程。另外40例(40眼)患者使用皮质类固醇及血管扩张剂静脉滴注治疗作为对照组，结果治疗组的总有效率为83.87%，高于对照组的62.5%。赵玉杰[29]对127例视神经挫伤患者分别予颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱(65例)及球旁注射妥拉苏林(62例)，结果两组的有效率分别为83%和21%。通过临床研究及动物实验发现[30]，当外伤引起视神经挫伤时，视神经及眼底供血会大大减少，部分视网膜血管明显变细，是造成视力下降的主要原因。

2.3.4治疗外伤性动眼神经麻痹 外伤是造成动眼神经麻痹的重要原因之一，随着目前交通事故等外伤的增多，该病患亦有上升趋势。张蔚等[31]对35例外伤性动眼神经麻痹患者进行治疗，其中A组：20例，应用复方樟柳碱2 ml双侧颞浅动脉旁皮下注射，每侧各1 ml，1次/d，每个疗程14 d，2～4个疗程，同时予VB1100 mg，肌注，1次/d，VB12500 μg，肌注，隔日1次，复方丹参注射液10 ml，静脉滴注，1次/d，10 d为1个疗程，1～3个疗程。B组：15例，未采用复方樟柳碱，其他治疗相同。经治疗后A组4例治愈，16例好转，B组1例治愈，10例好转，4例无效。两组治愈好转率有显著差异(P<0.05)，同时治疗组瞳孔括约肌的恢复要早于提上睑肌及眼外肌的恢复，可能与动眼神经的解剖及复方樟柳碱的药理作用有关，可见复方樟柳碱是治疗动眼神经麻痹的有效治疗药物。

2.3.5治疗外伤性麻痹性斜视 头部外伤后致动眼神经和(或)外展神经损伤而形成麻痹性斜视，临床上较为常见。李博[32]自2003年1月—2005年1月对20例外伤性麻痹性斜视的患者采用复方樟柳碱颞浅动脉旁皮下注射，并配以电脉冲治疗及药物治疗取得较好的效果，其治愈率70%，有效率90%，肯定了复方樟柳碱在麻痹性斜视病例中对于促进眼部神经功能恢复的作用，为临床治疗麻痹性斜视提供了有效的方法。

2.4治疗眼部神经类疾病

2.4.1治疗视神经萎缩 视神经萎缩是由于视神经各种病变及其髓鞘或视网膜神经节细胞及其轴突等的损害，致使神经纤维丧失、神经胶质增生的最终结局。患者表现视功能减退，视野的缩小和视神经乳头苍白。凌国英等[33]于2003年1月—2006年2月对7例视神经萎缩患者予复方樟柳碱颞浅动脉旁皮下注射，隔日1次，14次为1个疗程。完成1个疗程注射后，除1例患者维持原有视力外，其余均有不同程度的提高。其治疗原理是药物通过颞浅动脉旁皮下的植物神经末梢调整眼缺血区植物神经功能活动，缓解眼血管痉挛，增加眼血流量，改善视神经供血、供氧，提高视功能。

2.4.2治疗眼外肌麻痹 后天性眼外肌麻痹多由外伤、感染、炎症、血循环障碍、肿瘤及退行性病变引起，临床表现有严重的复视，伴有头晕、恶心呕吐或视力下降，严重影响患者的日常生活和工作。以往多采用皮质激素、B族维生素及扩血管药物治疗，但疗效欠佳，且易引起全身用药并发症。林泽贤等[34]于2005年1月—2007年2月对20例眼外肌麻痹予患侧颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱II号，结果治愈18例，好转1例，总有效率为95%。复方樟柳碱II号注射液含0.05%樟柳碱7.5 ml、VB12100 μg及2%普鲁卡因0.3 ml。复方樟柳碱II号用于眼外肌麻痹的治疗是因为该药可以通过中枢调整血管舒缩功能，缓解血管痉挛和眼的微循环，改善支配眼肌的神经供血，促进神经细胞生长，使眼肌功能得以恢复[35]。复方樟柳碱中所含的VB12具有亲神经作用，与中枢及周围的有髓神经纤维代谢有密切关系，可保持神经纤维功能完整性[36]。颞浅动脉通过脑膜中央动脉与眶内动脉相连，药物采用颞浅动脉旁皮下注射比一般口服用量少，副作用少，同时促进眼部血循环改善，直接使受损伤眼肌的功能得以恢复。

2.4.3治疗眼睑痉挛 眼睑痉挛是指非继发性的单侧或双侧眼轮匝肌不随意的非节律的强直性收缩疾患，多发生于中老年人，是较常见的眼科疾病。眼睑痉挛的病因尚不明确，目前尚无有效治疗方法，既往多采用药物、针灸、手术等方法，但效果不理想。段惠静等[37]自2002年6月—2008年1月采用复方樟柳碱治疗眼睑痉挛78例，取得较好疗效，结果治愈56例，好转17例，总有效率91%，随访1个月～2年无复发。马雯等[38]于2003年5月—2006年5月应用复方樟柳碱治疗眼睑痉挛26例，结果治愈14例，好转11例，无效1例，总有效率96.15%，病程最短者治疗5次眼睑痉挛消失，最长者治疗4个疗程。眼睑痉挛是由于神经肌肉的兴奋性增高所致，其确切病因不明，发病诱因多数是由于精神、体力过度紧张，三叉神经受刺激，生气、着急等情绪激动而发病。复方樟柳碱直接注射于病变部位，在支配眼轮匝肌的神经及血管组织周围，增强局部血流量，改善微循环，有利于病变神经纤维及其髓鞘生物膜修复，加速病变恢复。其次，通过注射部位的神经末梢，反射性的调整植物神经系统和血管运动神经功能；另外，颞部注射，可起到针刺太阳穴的作用，使眼部肌肉神经功能恢复正常，达到解除眼睑痉挛的效果。

2.4.4治疗弱视 弱视是指眼部无明显器质性病变，以功能性为主的远视力低于0.8，且不能矫正者。陆慧琴等[39]于2004年8月将复方樟柳碱应用于弱视患儿的治疗。结果显示在传统物理治疗的基础上联合应用复方樟柳碱治疗后视力获得提高，与单纯物理治疗比较差异有显著性，提示复方樟柳碱联合传统物理疗法可提高弱视的治疗效果。曾文君[40]对92例弱视患儿治疗中有2例两眼(11岁及14岁)中度弱视患儿，经激光、遮盖、增视仪治疗和精细目力训练3个月，视力只提高一行。后改用复方樟柳碱2 ml双颞浅动脉旁皮下注射，隔日1次，10次为1个疗程，连续2个疗程后视力提高至0.9，达到基本治愈。复方樟柳碱发挥作用可能是通过改善视网膜微循环，增加视神经血供，通过调整高级神经系统活动来降低视皮质对弱视眼的抑制作用，但其具体作用机制有待进一步研究证实。

2.4.5治疗眶上神经痛 眶上神经痛是眼科常见疾病之一，病因不明确，口服药物治疗效果差。赵宪孟[41]自2001年10月—2002年10月应用复方樟柳碱行眶上切迹注射治疗眶上神经痛42例(45眼)，其中38例(41眼)1次治愈，4例(4眼)两次治愈。复方樟柳碱中氢溴酸樟柳碱可通过中枢调节血管舒缩功能，缓解血管痉挛，改善眼部微循环；药物中盐酸普鲁卡因能阻断神经冲动传导，消除对中枢神经的恶性刺激，同时对调整高级神经活动有良好的作用。复方樟柳碱中的药物成分具有协同作用，加速疾病恢复。

2.5毒副作用及禁忌证 经试验研究及临床验证，复方樟柳碱无明显的毒副作用和不良反应。于强等[13]采用多中心、随机对照方法研究403例患者应用复方樟柳碱21 d，结果显示主要不良反应为口干，但很快自行缓解，患者用药前后各项理化检查指标均未出现异常。临床应用禁忌证：脑出血及眼出血急性期禁用，有普鲁卡因过敏史禁用。注意事项：用过扩血管药和激素治疗无效者，可适当增加疗程。青光眼和心房纤颤患者慎用。

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