终末期肝病模型评估血浆置换治疗慢性重型肝炎的疗效及预后

占国清 谭华炳 李 芳 李儒贵 张薇薇 胡 波

重型肝炎的病死率高达60%～80%[1]。判断人工肝疗效的指标也缺乏客观性，其临床疗效存有争议[2]。国内外研究表明，终末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）是评价终末期肝病预后和围手术期风险性的一个较可靠的评分系统[3～5]。本研究采用MELD评分系统对血浆置换（plasma exchange，PE）治疗慢性重型肝炎患者的疗效及其短期（3个月）预后的预测能力进行了分析，以探讨该评分系统的临床应用价值。

资料与方法

一、病例选择 2005年1月至2010年5月在我科住院治疗的慢性重型肝炎患者210例，男161例，女49例，年龄20～76岁，平均年龄45.6±14.5岁。诊断符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的标准[6]。其中慢性病毒性肝炎162例，HBV感染合并酒精性肝病40例，病原学不明者8例。根据患者住院期间是否行血浆置换治疗分成血浆置换组85例和对照组125例，两组患者年龄、性别、病因及入院时MELD评分均具有可比性（P＞0.05）。

二、治疗方法 两组患者均补充维生素，静脉滴注促肝细胞生长素（PHGF），输注白蛋白、血浆，维持水、电解质及酸碱平衡，防治并发症等。85例患者在基础治疗的同时行血浆置换（plasma exchange，PE）术，治疗前签署知情同意书。常规穿刺周围血管，建立体外循环回路。使用日本产PLASAUTO-IQ全自动血液净化装置及配套的OP-08W血浆分离器和900N管路，血流泵速为60～100ml/min，分浆泵速为7～30ml/min，每次治疗时间约为4～6h，置换同型冰冻血浆2500～3000ml。治疗前预防应用地塞米松5～10mg或非那根25mg，根据检测结果调整血电解质水平，监测凝血酶原时间（PT），并调整肝素用量，术后追加10%葡萄糖酸钙10ml。给予心电监护，注意跨膜压和动静脉压的变化。

三、检测指标及MELD评分 所有病例入院后常规检测血常规、肝肾功能、血电解质、凝血功能、心电图及超声检查等。以入院后当天和治疗后2周的数据进行MELD评分[1]。

四、统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，均数比较用t检验，率的比较用x2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，应用c-statistic（即ROC曲线下面积）评价MELD评分系统的预测准确性，根据ROC曲线的敏感性和特异性来确定慢性重型肝炎生存与否的最佳MELD临界值。

结果

一、术后临床症状改善情况 85例患者共进行PE治疗153次，人均治疗1.8次。治疗后患者乏力、恶心、腹胀减轻、精神好转，食欲增加，黄疸消退显著；15例I～III期肝性脑病患者术后意识恢复或好转；治疗过程中患者耐受良好，术中未出现大出血、休克、心力衰竭及分离器凝血等严重并发症。

二、两组患者治疗前与治疗后2周MELD评分的变化 见表1。

表1 两组患者治疗前后MELD评分（）的比较

表1 两组患者治疗前后MELD评分（）的比较

治疗前后组内比较，①P＜0.05，②P＜0.01；治疗后组间比较，③P＜0.01

PE组MELD评分例数 治疗前 治疗后对照组例数 治疗前 治疗后＜20 8 18.8±3.2 15.4±2.6① 14 18.5±3.0 16.1±2.8①＜30 38 27.5±3.421.4±3.0②③ 51 27.6±3.5 25.8±3.4②＜40 25 36.5±3.931.8±3.5②③ 39 36.2±3.7 34.5±3.6①≥40 14 46.8±5.1 44.2±4.8 21 45.6±4.8 45.1±4.6合计 85 32.5±3.727.6±3.4②③ 125 32.3±3.6 30.7±3.5②

三、两组患者3个月病死率的比较 见表2。

表2 两组患者病死率（%）的比较

四、MELD评分预测患者3个月生存时间的ROC曲线 分别以不同的MELD分值作为判断患者3个月内死亡与否的临界值，利用诊断实验的四格表分析法求得相应的敏感性和特异性，以敏感性为纵坐标、1-特异度为横坐标，绘制患者3个月内预后的ROC曲线。对照组c-统计值为0.802（ROC曲线下面积为0.802），标准误（SE）=0.036，95%CI为 0.731～0.873。MELD 最佳临界值为26分，其预测死亡的灵敏度为80.2%（65/81），特异度为79.5%（35/44），准确性为80.0%（100/125）。MELD分值达到或超过26分的患者预后差，病死率为87.8%（65/74），而低于26分的患者病死率为31.4%（16/51），两组患者生存率差异有非常显著性意义（x2=42.20，P＜0.001）。人工肝组 c-统计值为 0.786，SE=0.042，95%CI为 0.704～0.868。MELD 最佳临界值30分，其预测死亡的灵敏度为76.2%（32/42），特异度为69.8%（30/43），准确性为72.9%（62/85）。MELD分值达到或超过30分的患者预后差，病死率为71.1%（32/45），而低于30分的患者病死率为25.0%（10/40），两组患者生存率差异有非常显著性意义（x2=18.01，P<0.001）。

讨论

MELD评分是美国Mayo Clinic小组于2000年创建的一个判断终末期肝病病情的新评分体系，该体系采用了血清肌酐、总胆红素和凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）以及肝病原发病因作为参数，通过数学公式计算得出数据，分值越大，短期内死亡的可能性越大[1]。MELD体系最初用于评估经颈静脉肝内门腔吻合术（TIPS）的肝硬化患者术后的短期预后，结果发现MELD评分能较准确地判断术后1周、3个月及1年后的短期预后情况[7]。由于MELD评分体系客观且恰当地反映了重型肝炎时的高胆红素血症、凝血机制障碍、肾功能衰竭等病理生理变化，近年来国内外学者应用MELD评分对重型肝炎预后评估进行了广泛的研究[8，9]。

本研究采用MELD评分系统评估PE治疗重型肝炎的效果及其对患者3个月预后的判断能力。结果表明，治疗后2周两组患者MELD评分均有不同程度的降低，但在MELD≥40的两组患者治疗前后MELD评分差异无显著性。MELD分值与肝病严重程度及预后密切相关，MELD分值越高，患者实际病死率越高[10，11]。结果提示，PE治疗对MELD<20的重型肝炎患者病情改善具有肯定的疗效，而对MELD≥40患者，由于其肝细胞坏死严重，治疗效果差，应让患者尽早进行肝移植。

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