早期气管插管对颅脑损伤患者预后的影响分析

潘建华, 陈 健

(广东省东莞市万江医院, 广东 东莞 523050)

颅脑外伤的病人病情凶险,病情变化快,损伤后会丧失意识、呼吸抑制、脑脊液漏、分泌物误吸等状况,同时常伴有吸入性肺炎等其他脏器的损伤,危及病人的生命[1],部分幸存者也常伴随不同程度生活能力的缺失,导致生活质量严重下降[2]。气管插管是对呼吸困难病人建立有效通气最有效的方法,也是危重病人抢救成功的关键,提高中重度颅脑损伤的预后。我院自2006年 6月至 2009年 6月间收治了 68例中重度颅脑损伤患者,通过对其临床资料的回顾分析,探讨早期气管插管对中重度颅脑损伤患者预后的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：68例中重度颅脑损伤均经头部 CT或MRI及其他实验室检查确诊,所有患者到达医院时均呈现不同程度意识障碍,排除伴随胸腔损伤、腹腔或脏器损伤、合并呼吸功能衰竭、肝肾功能异常、糖尿病以及低血压患者。68例中男 41例,女 27例,年龄 7-67岁,平均 36.5岁;格拉斯哥昏迷评分(GCS)3-9分,平均 6分,其中 3-4分 41例,5-6分 24例,7分 3例。因车祸致伤 31例,坠落致伤 18例,跌倒致伤 8例,其他 11例;病发部位脑挫裂伤 34例,硬膜下血肿10例,硬膜外血肿 9例,颅内血肿 12例,其他 3例。全部患者均有自主呼吸,但呼吸频率和节律明显改变。血氧饱和度(SPO2)显示不清或均≤75%。依据患者是否进行了早期气管插管将全部对象分为早期气管插管组组和常规气管插管组。早期组 34例,常规组 34例,两组患者性别、年龄分布、GCS评分、病变位置、抢救开始时间、疾病治疗方法均无显著性差异(P＞0.05)(详见附表 1)。

1.2 方法：68例患者均予以降颅压、止血、抗感染、维持内环境平衡等处理,避免颅内压过高、脑水肿、继发感染和体内坏境紊乱,符合开颅止血、清除血肿、减压等指征者予以手术治疗。早期组：于伤后 20 min内患者出现以下任一临床症状时立即经口行气管插管：①意识障碍伴有昏迷;②口鼻出血和分泌物增多;③呼吸困难、恶心、呕吐;④脑脊液漏。常规组：治疗过程中当患者出现以下临床症状时行气管插管：呼吸节律反常、呼吸急促,频率高于 30次 /min或 ＜10次 /min、窒息、吸氧后动脉血氧分压(PaO2)低于 60mm Hg。两组插管成功后导管口应有温热气流呼出,听诊法挤压贮气囊予以确认。分别记录比较两组患者的反应及转归。所有患者插管成功后手捏皮球予以人工辅助呼吸。发病 24h及 72h复查床旁胸部平片,判定有无肺部感染。

1.3 判定标准：按照格拉斯哥预后评分(GOS)判定患者伤后 6个月的生存质量,满分 5分,最低分 1分。分为五个等级：死亡计 1分,植物生存状态计 2分,严重残疾计 3分,中度残疾计 4分,恢复良好计 5分。预后良好指 GOS预后评定标准中恢复良好,中度残疾、重度残疾、植物生存状态和死亡均视为预后不良[3]。

1.4 统计学处理：应用 SPSS 13.0统计软件分析,数据以均数±标准差(±s)表示,两组患者年龄、发病时间、GCS评分,死亡率及预后采用 t检验,以 P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较：两组患者在年龄、男女比例、GCS评分、病变位置方面无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。详细结果见表 1。

2.2 两组患者预后情况比较：两组患者 6个月的预后比较见表 2。由表 2可看出,早期组患者恢复良好率明显高于常规组,病死率明显低于常规组,比较结果有显著性差异(P＜0.05)。

表 1 两组患者一般情况比较 n(%)

表 2 两组患者预后比较 n(%)

3 讨 论

颅脑损伤伴意识障碍患者,由于口腔分泌物、呕吐物、外伤出血、脑脊液漏、呕吐物等可造成误吸、呼吸不畅等通气功能障碍,导致脑组织低氧,产生低氧血症,加重脑细胞水肿,颅内压增高,加剧脑疝形成;低氧血症造成组织低氧,乳酸堆积,产生大量的炎症介质释放,进一步加重组织损伤,使病情恶化[4]。对病人预后有直接影响,常导致患者早期死亡,并对脑外伤预后有明显影响,幸存者通常会遗留不同程度残疾,导致生活自理能力差[5]。中重度颅脑损伤高死亡率、高致残率的原因在于大脑在受到较严重损伤时极易导致重度缺氧。脑对缺氧的敏感性很强,能耐受的缺氧时间仅在 5 min之内,超限则会引起大脑不可逆死亡,所以充分的供氧对避免脑组织死亡具有非常重要的意义[6]。因此,颅脑损伤治疗应该在入院前就开始,包括预防缺氧、高碳酸血症所引起的继发性损害。

气管插管是建立人工通气最有效的方法,早期气管插管是救治中重度颅脑损伤患者的重要措施,方法操作简便、效果可靠且迅速有效,它不仅改善低氧和二氧化碳潴留状态,改善脑缺氧状况、避免高碳酸血症加剧脑水肿,明显降低颅内压,还能更好地保护机体重要脏器的功能,避免多脏器综合征的产生,减低并发症的发生率,从而最终降低中重度颅脑损伤患者残死率[7]。另外气管插管能防止误吸,控制通气,为患者提供及时有效的气管插管,将影响患者的预后。我们认为：GCS≤6分为气管插管指征,≤5分为必须插管指征。本研究结果表明早期气管插管可以改善低血氧症和过高颅内压,提高患者预后良好率。研究结果显示早期气管插管组与常规气管插管组比较,早期气管插管组恢复良好率明显高于常规气管插管组,具有较好的预后;早期气管插管组严重残疾和植物生存状态患者比例显著低于常规气管插管组;早期气管插管组较常规组具有更低的死亡率。

中重度颅脑损伤患者早期气管插管的指征与常规气管插管组存在明显不同。常规插管以中重度颅脑损伤患者呼吸衰竭作为气管插管的指征,而早期气管插管的插管时间发生在损伤后 20min内,当呼吸频率高于 30次 /min或低于 10次 /min、呼吸节律异常、低氧血症、动脉血氧分压(PaO2)低于 60mmHg、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于 50mmHg、合并多脏器综合性功能障碍为早期气管插管的绝对指征[8]。另外,当出现以下任一临床表现时也应立即采取气管插管：面罩给氧后动脉血氧分压得不到改善,血氧饱和度(SpO2)持续低于 95%;昏迷和意识丧失时患者极易误吸胃内容物而阻塞气管,伴随昏迷和意识障碍时要及时在颅脑损伤发生后行早期气管插管;口鼻大出血或分泌物增多时立即行气管插管。对中重度颅脑损伤患者的治疗是一个综合性问题[9]。早期气管插管可以保持气道畅通,改善机体缺氧环境,保证脑部足够的供氧量同时提高其他组织器官的供氧量,降低残死率和并发症发生率,明显改善患者预后。但早期气管插管的同时还需配合利尿剂降压、渗透剂脱水、血管扩张药改善脑血管容量、抗生素抗感染、糖皮质激素缓解脑水肿、药物或手术降颅内压等诸多治疗环节,各环节相互补充,相互促进,缺一不可[10]。

总之,颅脑损伤患者预后与患者年龄、损伤部位和性质、伤情严重程度及开始治疗的时间有关,实施抢救性气管插管,可大大提高脑外伤患者在院间诊治和转运期间的安全性,并可为尽早手术救治赢得时机。

[1] 毕宗福,于杏举.早期气管插管在抢救重度颅脑损伤中的临床价值[J].现代医学,2010,(4)：375-376.

[2] 潘春凤.重型颅脑损伤患者的院内安全护送[J].浙江创伤外科,2010,15(3)：405.

[3] 龚健.预见性气管插管应用在颅脑损伤患者治疗中的临床观察[J].中国医药指南,2010,(2)：44-45.

[4] 李琛,周春姣.脑外伤病人两种气管插管护理效果比较[J].全科护理,2009,7(22)：1998.

[5] 徐科,张合,张晓凡.光索引导气管插管在重型颅脑损伤院前急救中的应用[J].中国全科医学,2008,11(22)：2064-2065.

[6] 黄德玖,尹智.重型颅脑损伤院前气管插管的临床分析[J].四川医学,2008,29(9)：1209-1210.

[7] 李新平,黄颖,康明秀.经鼻气管插管麻醉在颅脑损伤中的应用[J].现代医学,2008,36(1)：47-49.

[8] 孙红燕,纪亚红,陈俊丽,等.重型颅脑损伤后经气管插管吸痰方法的临床分析[J].护士进修杂志,2008,23(9)：832-833.

[9] 李大鹏,付继弟.急性重型颅脑损伤早期气管插管的治疗意义[J].中国急救医学,2008,28(3)：215-217.

[10] 杨扬,倪铭孔.早期气管插管对中重度颅脑损伤患者预后的评估[J].中国医师杂志,2006,8(5)：669-670.