普外科手术中应用抗生素预防切口感染的探讨

陈荣海, 马桂桃

(广东省高州市石鼓医院外科, 广东 高州 525252)

围手术期抗菌药物的选择、应用时机及应用时间关系到手术预防用药的有效性、耐药菌株的产生、患者的生命安全及经济利益[1]。本文通过观察普外科手术在不同时间、以不同方式、使用不同抗生素后切口感染情况,探讨合理的预防性应用抗生素方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象：随机选择我院 2008年 3月至 2010年10月普外科手术患者 360例(男性 200例,女性 160例),年龄 22-82岁,中位年龄 46.9岁;排除心、肺、肝、肾病及糖尿病患者：术前体温≤37℃,无药物过敏史,术前 3d内未接受过抗生素治疗。其中,阑尾炎 50例、腹股沟疝 62例、胆道结石及感染 108例、消化道恶性肿瘤 40例、胃十二指肠溃疡及穿孔 42例、腹部外伤58例。按手术切口分类：清洁切口(Ⅰ类)136例,清洁 -污染切口(Ⅱ类)184例,污染切口(Ⅲ类)40例。

1.2 抗生素的选择和使用方法：按患者病情随机选用庆大霉素、氨苄青霉素、头孢唑琳钠、头孢哌酮和硝基咪唑。按使用时间分为术前、术后使用(即术前 1-2d使用抗生素,2次/d,术中不用,术后继续用 3-5d,1次/d;为 90例患者);术中使用(仅在手术开始前 0.5-1h即麻醉诱导期用,若手术时间超过 3h再给第二组,此后不再给予抗生素,为 90例患者)。所有抗生素均用 100mL生理盐水稀释后快速静脉滴注。

1.3 观测指标：①切口感染：按卫生部医政司制定的诊断标准,凡切口局部红、肿、热、痛,筋膜组织以上有脓性渗出物,或拆线后局部有脓液渗出,无论有无细菌学证据,均属切口感染;②住院天数：术后住院天数和平均住院天数。

1.4 统计学处理：采取 SPSS13.0统计软件处理,计量资料表示为均数 ±标准差(±s),采用 t检验,计数资料采用 X2检验。

2 结 果

2.1 患者切口感染发生情况及住院时间比较：本组360例患者中有 8例发生切口感染,总感染率为 2.22%。其中Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口感染分别为 0例(0.0%)、3例 (1.63%,3/184)和 5例 (12.5%,5/40);Ⅱ类和Ⅲ类切口患者的平均住院时间明显长于Ⅰ类切口患者(P＜0.001),见表 1。

2.2 切口感染与抗生素使用时间、方式的关系：术中使用抗生素患者发生切口感染率为 1.11%(1/90),而术前术后使用患者则为 7.78%(7/90),两者比较差异具有统计学意义(P＜0.01);二、三联用药患者切口感染发生率(7.78%,7/90)明显高于单药使用者(1.11%,2/90),P＜0.01。

表 1 患者切口感染发生情况及住院时间比较 n(%)

2.3 抗生素的选择：8例切口感染患者做脓液细菌培养,以大肠杆菌感染最多见(5例),其次为肠球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等。5例大肠杆菌感染中,药敏试验提示 3例对庆大霉素、氨苄青霉素、头孢唑琳钠耐药。用头孢哌酮和氨苄青霉素治疗的 1例绿脓杆菌感染,药敏试验提示菌株对青霉素耐药,对头孢哌酮、环丙沙星敏感。1例肠球菌感染分别用庆大霉素、氨苄青霉素和头孢唑琳钠,药敏试验提示菌株对青霉素和头孢唑琳钠耐药,对庆大霉素敏感。1例金黄色葡萄球菌感染,药敏试验提示对头孢菌素耐药,对青霉素敏感。

3 讨 论

引起外科切口感染的因素很多,对于Ⅰ类手术切口而言一般不主张使用抗生素,但如果创面大、手术时间长、或一旦感染后果严重者可考虑使用;Ⅱ类切口是预防感染的重点,Ⅲ类切口则必须使用[2]。而普外科手术中腹部、污秽、感染性手术较多,为Ⅱ、Ⅲ类手术,术后感染率较高,术后发生感染的可能性超过 5%,因此普外科预防性抗生素应用十分重要。本组患者中Ⅰ类切口的感染率为 0%,而Ⅱ类、Ⅲ类切口的感染率高达 1.63%和 12.5%,再次证明了这一观点。

普外科应合理把握用药时间：抗生素应用的时机和方法决定着预防感染的效果,要保证手术部位有足够的血药浓度,首先是用药时间的选择,手术野的污染发生在手术开始皮肤切开以后,切口及腹腔均有可能受外源性和内源性细菌污染,手术一旦结束,消化道闭合,皮肤缝合后污染也即停止,因此切口被细菌感染的危险期在于手术切口切开至缝合关闭的这段时间,抗生素只有应用在感染危险因素起作用之前才能发挥预防效应,所以抗生素的给药时机,应使给药后药物的峰值浓度与细菌对组织的攻击时间相一致,即在切口切开与肠道开放时,血液和组织中有足够高浓度的抗生素,并使手术全过程中持续保持有效浓度,这种仅限于保护手术过程的方法,是预防性使用抗生素最新最显著的进展之一[3,4]。我们认为,给药时间应在术前 0.5-1h。本文观察 90例患者术前麻醉诱导开始快速静滴抗生素,到手术切皮时正好是 0.5-1h,此时血液和组织中抗生素浓度达到最高峰。本文结果显示：术中使用抗生素的患者发生切口感染率仅为 1.11%,而术前术后使用者则为 7.78%(P＜0.01)。许多外科医生往往依赖在整个围手术期大剂量应用抗生素以增加手术安全性,但结果显示临床感染发生率并未因此而减少。

严格掌握用药指征：合理选用抗生素。本文结果显示：二、三联用药患者切口感染发生率(7.78%)明显高于单药使用者(1.11%)(P＜0.01)。我们认为小剂量稀释抗生素后静滴为宜。本文结果也显示：8例切口感染中,发生在肠道(包括阑尾)手术者 5例(占62.5%),这可能与肠道(尤其结肠、直肠)内细菌量大、菌种多、易造成切口污染有关。从 8例细菌培养结果看,5例感染菌为大肠杆菌。除了重视抗生素的使用时间外,选择抗生素的种类也甚为重要。理论上抗生素种类的选择应以细菌检测为标准,但临床实践中细菌检测存在时效性差、检出率偏低等缺陷,普外科切口感染致病菌以革兰阴性菌为主,大肠埃希菌占首位,其次为肠球菌,金黄色葡萄球菌居第三位。头孢哌酮为第三代头孢菌素,对革兰阴性杆菌的抗菌活性强,其代谢产物亦有一定的抗菌活性,预防切口感染效果较好。围手术期抗生素选择应从微生物、药理学等综合考虑,选用抗菌谱广,足以覆盖感染危险期,对多数革兰阴性、阳性菌均有良好灭菌作用、毒性低的抗生素[5]。

总之,在普外手术中,临床需要完善术前准备,增强患者免疫力,缩短住院时间,手术操作轻柔、减少组织损伤与坏死,降低手术野污染,缩短手术时间,提高手术室的洁净度,同时严格掌握抗生素的使用指征,做到合理使用抗生素。

[1] 闫玉成.外科围手术期 246份病历抗菌药物应用情况分析[J].当代医学,2009,15(24)：179-181.

[2] 刘学菊,王岚,罗红.Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防性抗生素的应用探讨[J].华中医学杂志,2008,32(3)：227-228.

[3] 高瞻,李成.腹部外科手术中预防性抗应用抗生素的探讨[J].中国现代药物应用,2009,3(7)：165-166.

[4] 杜小莉,徐小薇,李美英,等.我院围手术期抗菌药物使用调查分析[J].中国医院药学杂志,2006,26(10)：1265-1267.

[5] 吕新厅,黄金莲,周鹏.普外科切口感染病原菌及细菌耐药性分析[J].中国微生态学杂志,2007,19(2)：213-215.